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全麻拔管后CO2蓄积第1页/共24页 病史及诊断男，67岁自诉偶有头晕；多年吸烟史；咳嗽、咳痰多年胸片：双侧肋膈角胸膜增厚、粘连诊断：1.脊髓型颈椎病 2.TIA俯卧位行“颈椎椎板双开门式椎管成形术”手术时间约2小时第2页/共24页 麻醉诱导Propofol TCI 4ug/mlCisatracurium 16mgFentanyl 150ug第3页/共24页 麻醉维持Propofol TCI 2.5ug/mlRemifentanil 0.2ug/kg/min术中用药（诱导后）：地佐辛 12mg 凯纷100mg 帕洛诺司琼0.25mg第4页/共24页 拔管手术结束后予新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗有自主呼吸：潮气量700ml，频率8次/分意识未恢复口咽部吸痰（气管插管内未吸痰）后拔除气管插管拔出后可见气管插管末端较多黄色粘稠痰液送PACU第5页/共24页 术后苏醒延迟送PACU一小时意识未恢复烦躁不安芬太尼30ug iv 数次效果不佳检查双侧瞳孔对称散大，直径约5mm，对光反射迟钝第6页/共24页 如何处理？第7页/共24页 动脉血气:PH 7.15 pCO2 80mmHg pO2 118mmHg FiO2 60%第8页/共24页 如何处理？第9页/共24页 重新气管插管，呼吸机辅助呼吸第10页/共24页 神经外科医生会诊，建议行头部CT或MR患者再次出现躁动第11页/共24页 再次动脉血气：PH 7.24 pCO2 64mmHg pO2 68mmHg FiO2 60%第12页/共24页 考虑患者烦躁时四肢肌力无减弱，暂排除脑血管意外，未送MR第13页/共24页 入PACU6小时后患者意识恢复双侧瞳孔对称，直径3.5mm动脉血气: PH 7.33 pCO2 55mmHg pO2 179mmHg FiO2 60%第14页/共24页 CO2蓄积酸碱平衡—呼吸性酸中毒中枢神经系统—肺性脑病：早期表现为头痛、头晕、烦躁不安、幻觉、精神错乱；当PaCO2达到80mmHg以上时，大脑皮层抑制，转为表情淡漠、嗜睡、意识不清、昏迷。呼吸系统—一定范围内PaCO2升高产生兴奋呼吸效应。 PaCO2在100mmHg左右兴奋呼吸效应最强，继续升高兴奋效应降低，极高水平时呼吸被抑制。《米勒麻醉学》循环系统—高碳酸血症可以直接抑制心肌细胞和血管平滑肌细胞，同时可引起交感肾上腺系统兴奋（早期高血压、心动过速） 《米勒麻醉学》第15页/共24页 经验教训术前肺功能评估术中PEEP预防肺不张拔管前吸痰、胀肺避免过早拔管选择短效阿片类药物更好的处理方法：送复苏室待患者清醒再拔管第16页/共24页 术后通气不足常见原因急性、慢性肺疾病中枢性呼吸抑制—阿片类镇痛药常见手术影响呼吸肌功能—上腹部手术患者手术当日肺活量降低可达60%神经肌肉阻断药未完全逆转—肾功能不全、增强肌松作用药物、高镁血症、低温其它：肥胖、胃扩张、衣服过紧、身体模具 《米勒麻醉学》第17页/共24页 Spieth et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2012第18页/共24页 Spieth et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2012第19页/共24页 第20页/共24页 Spieth et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2012第21页/共24页 Spieth et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2012第22页/共24页 谢谢！第23页/共24页 谢谢观看！第24页/共24页