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产科并发症的学习课件 第1页/共23页 产科并发症 第2页/共23页 产科麻醉并发症 产科麻醉是一项高风险的工作，涉及母婴两个生命，其风险来自于产妇本身的生理变化，与非产科麻醉有很大不同。在急诊产科中，往往由于产妇自身的疾病以及无法进行充分的术前准备，使之风险增加。 第3页/共23页 产科麻醉并发症 妊娠期间由于产妇的生理变化，包括呼吸系统、循环系统及内分泌系统等的变化使得产科麻醉的并发症增多。 产科麻醉包括全麻、蛛网膜下腔阻滞、腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉等，在麻醉过程中都可以产生并发症。有些并发症不严重，但可以引起病人的不适。 第4页/共23页 椎管内麻醉并发症 椎管内麻醉较全麻安全，是产科麻醉的主要方法，但仍然有许多并发症如高位阻滞、神经损伤、硬膜穿破后遗症等，发生率不高但可能威胁病人的生命或留下后遗症。 对大多数剖宫产病人来说，椎管内麻醉的方法优于全麻，但在某些情况下如血小板减少，严重贫血、先兆子宫破裂，部分先天性心脏病，脊柱畸形，硬膜外穿刺失败等情况，在分娩时常选择全麻。 第5页/共23页 椎管内麻醉并发症 尤其在急诊产科中如胎心过缓、子宫破裂、前置胎盘大出血，合并肝脏和心脏疾病往往采用全麻的方法中止妊娠。 第6页/共23页 全麻并发症 插管困难、插管失败导致死亡 返流误吸 术中知晓 恶心和呕吐 术后疼痛 咽喉痛 下床活动和哺乳推迟 第7页/共23页 全麻并发症 产科全麻中有三大严重并发症：插管困难、插管失败导致死亡，返流误吸，术中知晓。与全麻相关的死亡原因可以归结为插管困难、插管失败导致缺氧、胃内容物吸入两个主要的原因。产科全麻插管失败的发生率大约是1：300是一般全麻病人的8倍。其原因可能是由于妊娠期体液增加、气道水肿的发生率相对增加，乳房增大，环状软骨按压不准确导致困难插管，以及麻醉医师实施产科全麻训练机会较少。 第8页/共23页 全麻并发症 返流误吸致使胃内容物吸入气道是另一个死亡的主要原因。由于担心药物对胎儿的影响，往往采取浅麻醉的方法实施全麻，因此术中知晓在剖宫产全麻中高发。 第9页/共23页 困难插管的处理 使用导芯，请求帮助 面罩供氧，口咽通气管、喉罩使用、环甲膜切开增加氧供 如果无法有效进行供氧让病人苏醒 不要冒险尝试给肌松药，发生返流时倾斜头部、持续吸引 第10页/共23页 返流误吸 喉、食道括约肌的松弛，增大子宫所致的腹内压增加，胃内容物增加，PH值减少，胃排空延迟等均增加返流误吸的机会。 产科常常使用镁制剂，它的离子特性可以降低胃液的酸度，麻醉诱导前枸橼酸盐0.3M30ml可以增加胃液PH值，但对胃容量没有影响。H2受体拮抗剂雷尼替丁150mg术前1小时口服可以减少胃容量和胃液酸度，与枸橼酸钠合用效果更好。 第11页/共23页 返流误吸 急诊情况下雷尼替丁也可以静脉使用。多巴胺受体拮抗剂胃复安可以增加食道括约肌的张力，增加胃排空。质子泵抑制剂洛赛克可以增加胃液PH值，但价格较高。 第12页/共23页 返流误吸的处理 抗酸制剂的使用 纯氧吸入、快速诱导、环状软骨按压后插管 头低位 PEEP治疗低氧血症 支气管扩张剂治疗 术后X胸片检查 抗生素治疗 第13页/共23页 术中知晓 研究显示，使用肌松药的病例术中知晓发生率接近0.2%，而不用肌松药则大约为该发生率的一半。术中知晓的描述为听到室内声音，并感到焦虑、恐惧、无助和无力。69%的患者因此导致不愉快的后遗症即PTSD，特征性症状包括焦虑、易怒、失眠、频繁的恶梦、抑郁以及对死亡的预感。此外还有对医师、医院尤其是将来手术的恐惧 第14页/共23页 术中知晓 在所有依靠电位变化来监测术中知晓发生的手段中，BIS是唯一一项经过相当数量患者应用的技术 第15页/共23页 椎管内麻醉并发症 高位和全脊髓麻醉 局麻药中毒 神经损伤 腰痛 头痛 硬膜外血肿、脓肿 术中疼痛 情感伤害/恐惧 第16页/共23页 椎管内麻醉并发症 局麻药中毒及高位和全脊髓麻醉是椎管内麻醉致死的首要原因，间歇递增给药和实验给药降低了这些现象的发生率。利多卡因至今仍是用于试验的最安全的药物。 椎管内麻醉有一定的失败率。即使应用现代技术提高穿刺的准确性（如神经刺激仪或多普勒超声定位）的情况下，也不能保证完全达到满意的效果。 第17页/共23页 椎管内麻醉并发症 人们通常将硬膜外麻醉并发症的讨论重点放在硬膜意外穿破、低血压以及背痛等方面，而椎管内麻醉引起的神经损伤一直是研究的热点。 血小板功能与椎管内麻醉应用的评价仍有争议，尤其是有发生凝血疾病风险的患者，已经有硬膜外麻醉后发生脊髓血肿就报道。 第18页/共23页 椎管内麻醉并发症 产科椎管内麻醉中凝血异常及血小板减少症较为常见。血小板数量的安全低限尚不明确，大多数麻醉医师在血小板数量≥80～100X109/L时才会考虑实施硬膜外麻醉。 出血时