危重病人营养支持.pptxVIP

危重病人营养支持第1页/共45页第2页/共45页危重病人的营养支持第3页/共45页概 述第4页/共45页创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变 分解激素如儿茶酚胺，糖皮质激素，胰高糖素，甲状腺素等分泌增多 代谢方面表现为以分解代谢占优势的高代谢状态，使糖原分解，糖异生增加，血糖升高。脂肪储备动员，蛋白质分解加速，且合成受到抑制 第5页/共45页这种高代谢状态是由细胞因子介导的，由细胞因子与神经内分泌激素共同作用的结果。同时伴有自体蛋白质分解以获取能量（自噬代谢-auctoannibolism）。尽管蛋白质的净丢失增加，蛋白质的分解会继发肌肉组织的严重消耗，器官功能降低，导致呼吸衰竭和康复 延迟，组织修复和免疫功能受抑。 第6页/共45页过度的脂解和再脂化能导致组织被脂肪浸润，促成器官功能障碍和衰竭的发生。因此，对于危重病人来说，合理的营养支持是非常重要的。通过营养底物的提供来维持组织，器官结构与功能，以降低分解代谢，促进合成代谢。 第7页/共45页临床营养状态评定指标 人体测量：（1）身高，体重：（2）肱三头肌皮肤折褶厚度（TSF）（3）上臂中点肌肉周径（AMC）： AMC=上臂中点周径（cm）-0.34TSF（mm）（4）肌酐/身高指数：大于理想的90%为正常。第8页/共45页实验室检查：（1）内脏蛋白测定：反映体内的蛋白质状况。如：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视青醇蛋白，肝脏通过上述蛋白质的产生而优先合成急性相蛋白（如反应蛋白等）（2）?免疫功能测定：淋巴细胞总数：正常值为（1.5~3.0）*109/L迟发型皮肤过敏试验血清免疫球蛋白等第9页/共45页营养不良的类型 蛋白质-能量营养不良蛋白质营养不良混合型营养不良第10页/共45页重症病人的能量消耗静息能量消耗（REE）：严重创伤感染后机体REE增高20%~50%，严重大面积烧伤的病人REE可增加大于100%。 代谢能量消耗（MEE）：所测得的REE即是MEE。 总能量消耗（TEE）：感染病人的TEE与REE十分相近，TEE=REE*1.03±0.071第11页/共45页全身性感染病人REE是正常预计值的155±14%，而在感染性休克时反而下降。择期手术后能量消耗（REE）可增加约10%，创伤感染后一般增高20%~50%；烧伤病人REE的增高较为突出，严重者增高可达100%甚至更高。自主呼吸的危重病人代谢率仅比HB公式估计值高14%~15%。其测得的REE约125 KJ·kg-1·d-1（30kcal·kg-1·d-1）。应激程度大小与年龄亦相关，同样的应激，年龄越大，能量消耗增加越少。第12页/共45页危重病人高代谢状态下REE（MEE）是 增高的，但不象以往估计的那么高，可能与肌肉运动的能量消耗减少有关。外科严重创伤，感染的危重病人，其REE值比非应激病人高30%左右。按REE125~146kj·kg-1·d-1(30~50kcal·kg-1·d-1)左右提供能量基本上可满足此类病人的热量需要（REE）。目前更多的观点是避免过度营养，以免加重代谢紊乱和脏器功能损害。第13页/共45页营养支持的时机 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定；临床无大出血情况；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝，肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。第14页/共45页营养支持的途径 肠内营养支持（EN）肠外营养成为实现其营养代谢支持的必要手段。从肠外营养支持开始，尽早的开始口服或经营养管胃肠道滴注，即：TPN→PN+EN→TEN。 第15页/共45页危重病人营养支持应掌握的原则 1、合理供给能量：可参考近年来临床研究结果进行估算，按25~35kcal·kg-1·d-1提供每日非蛋白质热量 。一般讲葡萄糖供给量为3~4g·kg-1·d-1，并维持血糖于稳定。脂肪提供30~50%的非蛋白质热量，按1~1.51~2补充。监测血脂与呼吸商（RQ）的情况，以确保脂肪有利的利用与清除。RQ＜7.0表示纯脂肪氧化，RQ＜1.0表示脂肪储存。第16页/共45页2、降低热氮比至100~150kcal：1gN，蛋白质需要量为1.5~2.5g·kg-1·d-1。3、只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持的方式。4、许多危重病人，应及早给予肠外营养支持。5、营养支持治疗中应注意严密监测，尤其是水电平衡，血糖水平，肝酶与胆红素，氮平衡状态，血脂代谢等。第17页/共45页危重病人营养支持的方法 第18页/共45页一、肠外营养： 肠外营养（PN）又称为 “完全胃肠外营养（TPN）” 肠外营养支持方式：中心静脉肠外营养周围静脉肠外营养第19页/共45页营养成分及需要量 在肠外营养支持时，常规的营养素成分包括：碳水化合物，脂