儿童侵袭性肺部真菌感染的诊治赵顺英.pptxVIP

儿童侵袭性肺部真菌感染的诊治赵顺英第1页/共36页 背 景 广谱抗菌药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物的广泛应用； 各种导管的留置以及呼吸机的普及； 对免疫缺陷病和真菌感染诊断水平的提高, 临床上儿童侵袭性真菌感染的患病率呈上升趋势。第2页/共36页 侵袭性肺部真菌感染定义 肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位， 侵袭性肺部真菌感染（Invasive Pulmonary Fungal Infections, IPFIs）指真菌侵入气管支气管及肺组织引起的感染，不包括真菌寄生和过敏引起的肺部病变。 第3页/共36页 IPFIs的诊断 IPFIs的诊断采用分级诊断模式，分为三个级别： 确诊（proven） 临床诊断（probable） 拟诊 （possible） 诊断依据： 宿主(危险)因素 临床证据 微生物学证据 组织病理学 第4页/共36页 侵袭性肺部真菌感染诊断—宿主因素宿主因素侵入性操作原发性免疫缺陷病：联合免疫缺陷病、慢性肉芽肿病继发性免疫功能低下基础疾病 环境危险因素第5页/共36页 临床证据（1）发热、咳嗽和肺部体征经抗菌药物治疗无好转或好转后再次出现发热、咳嗽和肺部体征。（2）影像学提示肺部病变经抗菌药物治疗无好转或肺部出现新的非原发病的浸润影。 第6页/共36页 提示侵袭性肺曲霉病的影像学征象 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影和（或）楔形实变影、团块状阴影，病灶周围可有晕轮征(halo sign)； 数天后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月形空气征(air-crescent sign)。第7页/共36页 第8页/共36页 第9页/共36页 提示肺隐球菌病的影像学征象 免疫功能低下儿童，多见斑片状或大片状实变，单侧或多侧，与其他病原体肺炎难以区别； 免疫功能正常的儿童，多见结节状阴影，单发或多发，常位于胸膜下，大小不一； 弥漫性粟粒状阴影、肺间质性病变、气管支气管旁淋巴结肿大者等较少见。 第10页/共36页 第11页/共36页 第12页/共36页 第13页/共36页 提示肺念珠菌病的影像学征象 结节实质影和（或）大片状实变，少有空洞形成。 血行感染或由肺发生播散者，多呈弥漫粟粒状阴影。 念珠菌也可引起侵袭性支气管感染，影像学表现同曲霉感染。 第14页/共36页 第15页/共36页 第16页/共36页 提示肺孢子菌肺炎的影像学 双肺磨玻璃阴影 第17页/共36页 第18页/共36页 微生物学证据 有临床诊断意义的微生物学证据：（1）合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续2次以上分离到同种真菌；（2）支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；（3）合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌；（4）血液标本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）检测连续2次吸光指数（I）值0.8或单次I 值 1.5；（5）血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖抗原（G试验）连续2次阳性；（6）血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性。第19页/共36页 微生物学证据有确诊意义的微生物学证据:（1）肺组织真菌培养阳性；（2）胸腔积液真菌培养阳性；（3）血液真菌培养阳性(曲霉和除马尼菲青霉以外的青霉需除外污染)；（4）合格痰液或支气管肺泡灌洗液发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；（5）胸腔积液和血液直接镜检发现新生隐球菌。第20页/共36页 第21页/共36页 组织病理学证据 肺组织标本进行组织病理学检查发现真菌感染的病理改变以及菌丝或孢子等真菌成分。第22页/共36页 第23页/共36页 诊断级别宿主因素a临床证据微生物学证据组织病理学证据有临床诊断意义有确诊意义确诊++++临床诊断+++拟诊++ 表 IPFIs的分级诊断标准第24页/共36页 IPFIs的治疗1．一般预防：包括医院感染控制技术措施和抗真菌药物预防。目前儿科公认的抗真菌药物预防适应证为：粒细胞减少的血液系统患儿、造血干细胞移植以及慢性肉芽肿患儿。2．靶向预防：在高危患者预防某种特定的真菌感染，如在血液肿瘤和艾滋病患者应用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）预防肺孢子菌肺炎。第25页/共36页 IPFIs的治疗3．拟诊治疗：高危真菌感染患儿，临床和影像学表现提示真菌感染（拟诊）时，在积极寻找病因同时，应开始经验性抗真菌治疗。常用药物为氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑以及卡泊芬净。4.临床诊断治疗：即先发治疗，患儿符合临床诊断，其抗真菌治疗已有较强的选择性用药指征。5．确诊治疗：即靶向治疗，针对确诊患儿，应依据真菌种类、药敏结果、病情轻重以及患儿的耐受性选择用药。第26页