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冠心病患者双抗治疗指南简读第1页/共22页 常用抗血小板药物1. 非甾体类抗炎药2. P2Y12受体拮抗剂3. GP IIb/IIIa抑制剂第2页/共22页 1.非甾体类抗炎药 -- 阿司匹林 临床上已经有很多强有力的证据证实阿司匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的发生；同时也伴随着出血风险一般认为，小剂量的阿司匹林(75～100 mg/天)与大剂量(300～325mg/天)一样有效，并且出血风险更小个体对阿司匹林的反应性并不相同，但这并不影响该药的使用阿司匹林通过抑制环氧化酶-1（COX-1）减少血栓素A2形成达到抗栓作用阿司匹林环氧化酶-1花生四烯酸前列腺素G2/H2血栓素A2血清血栓素B2尿11-脱氢血栓素B2血栓素合成酶血小板激活和聚集第3页/共22页 2. P2Y12受体拮抗剂 通过抑制ADP介导的GPIIb/IIIa的活化从而抑制血小板聚集P2Y12受体激活持续的GPIIb/IIIa激活稳定的血小板聚集放大放大胶原TxA2TxA2膜磷脂剪切颗粒分泌凝血酶凝结促凝状态表面P2Y12受体拮抗剂炎症反应P选择素CD-40L表达受体结合不可逆：噻吩并吡啶类第一代：噻氯匹定第二代：氯吡格雷受体结合可逆：非噻吩并吡啶类环-戊基三唑嘧啶替格瑞洛ATP类似物坎格雷洛第三代：普拉格雷P2Y12受体拮抗剂分类 短效药物，静脉注射后几分钟起效，停止注射后1-2h内血小板功能全部恢复。该药正在研发中3第4页/共22页 不同P2Y12受体抑制剂代谢途径不同替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷活性代谢产物中间代谢产物前体药在体内无生物转化可逆结合水化作用不可逆结合Sch?mig A. N Engl J Med 2009; 361:1108–1111.氯吡格雷：前体药物，2步代谢活化，起效慢易受酶基因多态性影响不可逆结合，血小板功能恢复慢，（紧急CABG需注意出血风险）替格瑞洛：非前体药物，无需肝酶代谢，起效快不受酶基因多态性影响可逆结合，血小板功能恢复快，（有利于尽早CABG手术）普拉格雷：前体药物，1步代谢活化，起效较快易受酶基因多态性影响不可逆结合，血小板功能恢复慢，（紧急CABG需注意出血风险）第5页/共22页 3. GP IIb/IIIa抑制剂与其他抗血板药物抑制某一条通路的活化不同，GP IIb/IIIa抑制剂通过阻断最后的共同通路抑制血小板聚集。目前有3种GP IIb/IIIa抑制剂药物： abciximab(阿昔单抗) eptifibatide(埃替非巴肽) tirofiban(替罗非班)这些药物均为静脉注射，注射后数分钟内起效。停药数小时后血小板抑制功能消失。冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志. 2016;32(1):1-8第6页/共22页 ESC指南的推荐分类 Classes of recommendations第7页/共22页 2017ESC DAPT指南有哪些更新较之前指南更改的建议（括号里代表推荐级别）1. 拟行PCI前预先使用P2Y12 抑制剂（I）2. 使用PPI以减少胃肠道出血风险（I）3. 支架植入后若拟行择期外科手术，至少要在P2Y12 抑制剂使用1月以后（Ⅱa）4. 择期外科手术前替格瑞洛至少停用3天（Ⅱa）5. 当出血风险大于缺血风险时，双联抗血小板治疗可以作为三联抗栓治疗的代替（Ⅱb）6. 服用口服抗凝药的患者在DAPT满12个月后应考虑停用抗血小板药物（Ⅱb）7. 不推荐支架术前后常规血小板功能监测来调整用药（Ⅲ）新的概念及修订的概念1. 金属支架和DAPT疗程2. P2Y12 抑制剂之间的转换使用3. 推荐使用指导DAPT疗程的危险评分——PRECISE DAPT评分；DAPT评分（Ⅱb A）4. 特殊情况下的DAPT治疗（1）复杂PCI的定义（2）口服抗凝药物或抗血小板药物可能不利的人群 （3）不同性别和特殊人群5. 未行支架植入术情况下DAPT的疗程（1）药物治疗情况下（2）CABG或心外科手术情况下6. 抗凝和DAPT（1）急性期和慢性期患者情况（2）剂量方案第8页/共22页 双联抗血小板药物应用决策的风险评分in order to maximize ischaemic protection and minimize bleeding risks in the individual patient第9页/共22页 ** 考虑用风险评分(DAPT/Precise-DAPT Score)评估风险或受益来指导DAPT的使用时长第10页/共22页 第11页/共22页 第12页/共22页 急性期和慢性期P2Y12互换的建议第13页/共