危重病人的镇痛与镇静治疗护士修改.pptxVIP

第1页/共119页危重病人的镇痛与镇静治疗护士修改第2页/共119页危重病人镇痛与镇静治疗 昆明医学院附属二院SICU黄青青第3页/共119页疼痛新概念1995年James Campbell提出：疼痛作为生命体征的重要指标，应与血压、脉搏、呼吸和温度一起作为第五生命体征，临床上应引起足够的重视。第4页/共119页疼痛新概念重视疼痛是有效治疗的前提。危重病人的有效镇痛可抑制应激反应，消除术后患者的肺部并发症及减少心血管事件。第5页/共119页疼痛对机体的影响调查发现，手术后约30-75%的病人有明显疼痛，其中49%为中度疼痛，23%为重度疼痛，8%为极重度疼痛Warfield等发现，术前有57%的病人会因为担心术后疼痛而忧虑，其中42%的病人忧虑的迫切程度甚至多于关注术后康复第6页/共119页疼痛对机体的影响 心血管系统心肌做功增加心律失常、心绞痛心肌功能减退、甚至充血性心衰 呼吸系统胸壁和膈肌运动受限、肺顺应性降低缺氧、二氧化碳潴留，V/Q比例异常肺不张，肺炎第7页/共119页疼痛对机体的影响胃肠和泌尿系统括约肌张力增加、平滑肌张力降低恶心呕吐、胃肠绞痛尿潴留内分泌系统多种激素释放分解代谢增强——脂肪、蛋白分解，高血糖钠水潴留第8页/共119页疼痛对机体的影响免疫系统淋巴细胞减少，白细胞增多，网状内皮系统抑制免疫功能减退凝血机制血小板黏附功能增强，纤溶机制减弱，激活凝血反应血栓形成其他失眠、焦虑、恐惧、绝望第9页/共119页镇 痛 治 疗镇痛药物镇痛方法疼痛的评估镇痛管理第10页/共119页镇痛药物的选择？第11页/共119页选择镇静和镇痛药的原则医生对该药的熟悉程度；药物的起效时间；药物的不良反应；药物的消除半衰期；病人的特殊情况；以往临床使用的证据。第12页/共119页考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异 为每个病人制定治疗计划和镇痛目标 第13页/共119页阿片类药物 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。第14页/共119页吗 啡 加拿大一项多中心ICU医生的调查显示；吗啡是ICU镇痛药中的首选药物（68%）,芬太尼第二位（32%）。 起效迅速，镇痛效果切确。可控性强。 第15页/共119页吗 啡 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。但是对低血容量病人则容易发生低血压。大量吗啡可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用。第16页/共119页吗 啡 吗啡对呼吸的抑制作用主要是延髓呼吸中枢对二氧化碳反应性降低，同时还降低颈动脉和主动脉体化学感受器对缺氧的反应性，临床表现为呼吸频率减缓、潮气量减少、分钟通气量下降。 第17页/共119页吗啡的代谢 吗啡的主要代谢产物通过肾脏排泄，在肾功能正常的患者，代谢时间是 3-5 小时，肾功能不全者代谢时间是50小时。 延时镇静及副作用加重。 第18页/共119页吗 啡 吗啡作用在延髓孤束核阿片受体可抑制咳嗽，使该药常用在ICU镇痛、机械通气时病人的耐管及其他危重病人的综合治疗中。第19页/共119页第20页/共119页镇痛时间平均时间48小时最长泵注时间83小时第21页/共119页副 作 用呕吐共17例；嗜睡共64例；减量后恢复。呼吸频率减慢30例；第22页/共119页芬 太 尼 芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。第23页/共119页芬 太 尼 由于芬太尼在机体组织中广泛分布，因此半衰期相对较长。重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。但肾功能衰竭对芬太尼的临床药理学无明显影响，并不改变芬太尼在血中的清除。 第24页/共119页推 荐 意 见 芬太尼是一个快速长效镇痛药，适合用于短期急性疼痛病人。 C级第25页/共119页瑞 芬 太 尼新型、短效、代谢迅速、有选择性、具有独特的脂类结构的阿片类u受体激动剂。主要经血液和组织中的非特异性酯酶代谢。其代谢产物仅有微弱的激动作用。第26页/共119页瑞 芬 太 尼 ● 瑞芬太尼起效迅速，起效时间约1分钟，作用时间短，消除半衰期为3~10分钟。 ●近几年国外开始用于ICU短时间镇痛的病人，多采用持续输注。 长时间应用不会产生蓄积和恢复延迟Remifentanil Vs fentanyl for analgesia based sedation to provide comfort in the intensive care unite. Crit Care.2004 feb;8(1):R1-R11. 第27页/共119页Remifentanil vs morphine This randomized，doubl