利尿剂和心力衰竭幻灯.pptxVIP

利尿剂和心力衰竭幻灯第1页/共40页 心力衰竭和利尿剂第2页/共40页 CHF的里程碑性研究SENIORS1973; SwedenWaagstein et al.1978-80; Swedberg et al. Lancet; Br Heart JCONSENSUSpropranololcaptopril19601970198019902000潜在益处:血管舒张Contra-indicated: (-) inotropic effects对神经体液激活的认识CIBISMDCUSCPMERIT-HFCIBIS IICOPERNICUSCOMETCIBIS IIISOLVDV-HeFT IIHy-CAIRE,TRACESAVE, ISIS-42005ESC2005第3页/共40页 60年来CHF的变迁 50年代初—60年代后期 强心剂与利尿剂 60年代后期 —70年代末 血管扩张剂 - - - 发现心衰?伴NE ? 、交感活性?、RAS过度激活 80年代后期—90年代 ACEI、?-阻滞剂 90年代以后 ARB 醛固酮拮抗剂CHF药物治疗策略的改变生物学治疗第4页/共40页 策略改变短期血液动力学/药理学措施 长期的、修复性的策略目的: 改变衰竭心脏的生物学性质治疗目标：防止和延缓心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率 和住院率第5页/共40页 心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物 ? 利尿剂 ? ACEⅠ／ARB ? β-受体阻滞剂 ? 洋地黄制剂（重要辅助）第6页/共40页 神经激素在心衰进展中的作用LV dysfunction 左 室 功 能 不 全Neurohormonalstimulation 神 经 激 素 刺 激Vasoconstriction? Impedance 血 管 收 缩 阻 抗? LV remodelling ? 左 室 重 构Cohn (1995)Impaired myocardial function 影 响 心 肌 功 能ACEI/ARB、β-B、醛固酮-拮抗剂、 ETA,TNFα-阻滞剂＼第7页/共40页 利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位 ?利尿剂更快地缓解心力衰竭症状 ? 利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 ? 单一利尿剂不能保持长期临床稳定第8页/共40页 作用机制– 增加尿钠排泄、减轻液体潴留– 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、 外周水肿和体重– 改善心功能、症状和运动耐量第9页/共40页 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提告运动耐量。第10页/共40页 至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血 第11页/共40页 适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。第12页/共40页 尽早应用利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 ? 受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级） 第13页/共40页 药物选择 襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级） 第14页/共40页 利尿剂的选择轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者明显液体潴留伴有肾功能受损 噻嗪类（100mg达最大效应） 襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）第15页/共40页 药物剂量利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10 mg/d）逐渐加量氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级） 第16页/共40页 长期维持, 监测体重一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）, 即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。第17页/共40页 临床应用 利尿剂的起始和维持： 通常从小剂量开始第18页/共40页