肿瘤相关性静脉血栓栓塞症的诊断与治疗.ppt

纤维蛋白降解产物，循环半衰期小时 诊断敏感度～，特异度～ 手术、外伤、急性心梗时也增高 主要价值在于排除 低度可疑患者首选血浆二聚体测定，若低于μ可排除 高度可疑无论血浆二聚体检测结果如何，均需肺动脉造影等重要评价检查 肺通气灌注显像 标记的溶液或碳微颗粒 正常可基本排除 个以上的节段性灌注缺损提示可能存在，如结合高度可疑临床表现可基本诊断 放射暴露量较螺旋少 肺动脉造影() 临床确诊的最常用方法 肺动脉造影 确定血栓栓塞位置和负荷 评价对右心功能的影响 肺动脉造影 优点 快速 可确诊 敏感性和特异性较高 可评价右心功能 缺点 射线量大 对比剂肾病 确定段及亚段动脉水平栓塞情况较困难 流行病学 癌症合并死亡率大幅升高 入院后183天内的死亡机率 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0.00 0.20 0.40 1.00 0.80 0.60 DVT/PE 和恶性肿瘤 恶性肿瘤 单纯DVT/PE 非恶性肿瘤 Number of Days Probability of Death , . 临床表现 浅表血栓性静脉炎() 深静脉血栓形成() 局部触痛、红斑 坚硬条索 超声检查阴性 疼痛 沉重感 同侧肢体远端水肿 影像学诊断 静脉超声 静脉造影 胸片 血管造影 通气灌注扫描 肺血管造影 指南: 术后 的预防 所有肿瘤患者术后，应考虑预防 患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续分钟以上应该接受药物预防 预防至少持续至术后－天, 伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至周 抗凝禁忌 抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书 肿瘤相关治疗 非药物性 间断式气囊静脉压迫() 弹力袜 腔静脉过滤器 药物 普通肝素() 低分子量肝素 () 口服抗凝剂 介入治疗 肿瘤相关治疗 治疗推荐 － 确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗 可选普通肝素（），或低分子肝素皮下注射 如选华法林长期用药，应有至少天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素），直至在之间 治疗推荐 － 肿瘤患者应接受个月以上的低分子肝素或华法林治疗 合并的患者应接受个月以上的治疗 治疗推荐 － 推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）： 近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性的预防治疗 肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗 普通肝素需监测，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素无需常规监测生物利用度接近％严重出血并发症较少，较安全 维生素 拮抗剂需常规监测值易受许多药物及富含维生素食物的影响 治疗推荐 － 的研究设计 . 名无治疗实体恶性肿瘤患者 *第 和 周: 每天次 如 如 如 第 到 周: 相同剂量 每天次 那屈肝素 ()* 安慰剂 () 死亡率 ? 循证依据无肿瘤患者生存期的延长：  研究中的肿瘤类型 癌症类型 那屈肝素() 安慰剂() 结直肠 乳腺 肺 胃或食管 肝，胆囊或肝门部胆管 前列腺 胰腺 其他 . 对于平均寿命 个月的癌症患者，低分子肝素组疗效更好 生存中位数 平均寿命 个月的患者 那屈肝素 月 :  [] 安慰剂 月 . 生存 随机化后时间（月） 低分子肝素延长生存期不增加主要出血事件 安慰剂() 那屈肝素() 值 主要出血 任何出血 . 月 30 20 10 0 累积病情进展时间 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 CDDP+GEM+nadroparin1 CDDP+GEM2 p0.001 月 50 40 30 20 10 0 累积生存率 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 CDDP+GEM+nadroparin1 CDDP+GEM2 p0.001 顺铂 吉西他滨 那屈肝素 () . 顺铂 吉西他滨 () . 生存率 病情进展时间 低分子肝素延长无晚期胰腺癌患者生存期 化疗肿瘤患者的血栓预防研究 研究对象 发生远处转移或局部进展的肿瘤患者 肺癌 乳腺癌 胃肠道肿瘤 (胃、结肠、直肠、胰腺) 卵巢癌 头颈部肿瘤 功能状态 (能下床活动患者) 研究排除进行辅助化疗或新辅助化疗的患者 年《 》 例接受化疗的肿瘤患者 安慰剂 随机化 * 那屈肝素 () 从化疗起始日 (第轮化疗或新疗程) 计划贯穿整个化疗过程或最高持续个月 个月时进行疗效分析 随访年 * 那屈肝素