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眼耳鼻喉科8月份业务查房 化脓性中耳炎 病史汇报 床号:+7床 姓名:冯国洲 性别:男 年龄:50岁 学历:初中 职业:职员 初步诊断:1、化脓性中耳炎(双) 2、鼓膜穿孔(左) 病史汇报 现病史:患者自述2个月前,在无诱因下出现右耳流脓,耳痛,无畏寒、发热,轻微听力下降,而未引起重视,未经正规治疗,7月11日右耳流脓增多,遂来我院就诊,拟诊为“化脓性中耳炎”收住我科。病后患者精神、食纳、睡眠可,大便正常,近期体重无明显改变。入院时测T:36.4℃,P:69次/分,R:20次/分,Bp:113∕74mmHg 既往史:既往体健,否认有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认结核、肝炎等传染病史,无药物过敏史,无食物过敏史,无输血史,预防接种史不详,其它系统回顾未见异常 专科情况:?双耳廓无畸形,右耳外耳道稍充血,可见较多脓性分泌物,鼓膜表面较多脓性分泌物附着,未见明显穿孔,乳突区无压痛,左耳外耳道可见少许脓性分泌物,鼓膜穿孔,一半已完全溃烂,鼓室内未见明显异物,乳突区无压痛。 病史汇报 乳突CT提示:两侧乳突气化发育欠佳,右侧中耳乳突炎。 血RT示:白细胞数5.99x10^9/L(4-10x10^9/L) 中性粒细胞百分比:87.5 %↑ (50-70%) 血脂 :低密度脂蛋白胆固醇:3.77 mmol/L ↑(2.06-3.1mmol/L) 心电图:窦性心率 病史汇报 患者入院后给予 Ⅱ级护理 普食 主要治疗: 完善相关检查,外耳道清洗术一天一次 。 抗感染-0.9%氯化钠100ml+头孢替安1.0g每日两次 护理问题及措施 一、疼痛: 与炎症刺激有关(2019-7-11 20:12) 护理措施:1.向患者解释疼痛的原因,讲解有关疾病症状, 帮助病人了解疾病 2.保持病室安静整洁,给予心里安慰,帮助其分散注意力 3.遵医嘱给予抗生素治疗,每日两次 护理评价:病人疼痛减轻(入院第一天疼痛3分,7月13日16:00疼痛0分) 护理问题及措施 二、焦虑:与自身疾病认识不够有关(2019-7-11-20:12) 护理措施:1、与病人亲切交谈,向病人介绍有关疾病的知识,让病人对疾病有所了解 2、提供安静舒适的环境,减少外部环境刺激 3、向患者讲解情绪稳定的重要性,避免情绪激动 护理评价:病人情绪稳定,焦虑程度减轻(2019-7-13-16:00) 护理问题及措施 三、听力下降:与鼓膜穿孔有关(2019-7-11-20:12) 护理措施:1、保持局部清洁干燥,避免进水。淋浴或洗头时用棉球 塞住耳朵。 2、饮食均衡,以清淡为主,多食蔬菜水果,避免辛辣刺激,忌烟酒等。 3、每日清洗外耳道一次,清除耳部分泌物。 4、做好用耳卫生,保持病室安静,避免嘈杂环境,不要长时间使用耳塞听音乐,不随便挖耳朵。 护理评价:病人听力有所提高(2019-7-13-16:00) 护理问题及措施 四、有跌倒的危险:与眩晕有关 (2019-7-11 20:12) 护理措施:1、病室内保持合适的灯光照明,保持走到通畅,用物放置在触手可及的固定位置 2、穿合适的裤子和防滑鞋,湿性拖地后避免不必要的走动 3、家属24小时陪护,协助生活 4、卧床时将床栏及时拉起,确保床栏安全使用,尽量使用手纸吐痰液,以免重身失衡 5、教会患者学会呼叫铃的正确使用 护理评价:患者未出现跌倒( 2019-7-18 10:30 ) 护理问题及措施 五、潜在并发症:有颅内,颅外感染,面瘫等的危险 (2019-7-11 20:12) 护理措施:1、严密观察生命体征变化,要密切观察有无面瘫的出 现,注意患者有
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