急性心肌梗死溶栓治疗进展.ppt

* rPA与链激酶死亡率的比较 INJECT试验（n=6010） International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics (多中心、随机、平行对照临床试验) 受试者为发病12h内AMI患者。 试验组予r-PA：10MU+10MU； 对照组予链激酶：150万U静点/60min 死亡率 (%) Adapted from INJECT. Lancet. 1995;346:329-336. 6 个月 35 天 12.05% 9.43% 8.90% 11.02% rPA10 U + 10 U(n=2965) 链激酶1.5 MU/60 min(n=2971) rPA 10 U + 10 U(n=2965) 链激酶 1.5 MU/60 min(n=2971) 14 12 10 8 4 2 0 6 瑞替普酶组：10 MU+10 MU,隔30min静推一次 阿替普酶组：100 mg，静滴90min 研究方法 随机、开放，随访30天合1年； 15059例AMI患者，自症状首发时间＞30min 比较瑞替普酶与阿替普酶治疗AMI患者的疗效差异 试验目的 给药方式 GUSTO-III （全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂开放阻塞性冠状动脉研究-Ⅲ） Topol EJ，Ohman EM，et al.Circulation. 2000;102:1761-1765 * GUSTO-III 试验结果 30天死亡率： rt-PA组： 7.2% r-PA组： 7.5% （P=0.54) 卒中发生率： rt-PA组： 1.64% r-PA组： 1.79% 结果：两组疗效和安全性相当 Topol EJ，Ohman EM，et al.Circulation. 2000;102:1761-1765 试验方法 随机入组瑞通立组与rt-PA组 瑞替普酶：静脉推注18mg+18mg rt-PA（阿替普酶）:静脉滴注100mg（加速给药法） 以临床判断指征和90分钟冠脉造影判断溶栓效果 入选病例 240例(有效统计224例)ST段抬高的急性心肌梗死患者 试验方法 多中心(12)、随机、单盲、对照、平行的临床研究 中国瑞替普酶Ⅱ期临床研究 国内Ⅱ期临床研究—有效性 开通更早：rPA的60分钟内临床判断再通率比rt-PA高11.6% 两组间出血发生率及严重程度，P=0.913，无统计学差异 国内Ⅱ期临床研究—安全性 瑞替普酶安全性与rt-PA相当 发生率% 两组间溶栓后7天、35天内死亡发生率，无统计学差异 瑞替普酶安全性与rt-PA相当 国内Ⅱ期临床研究—安全性 瑞替普酶特点 更方便：两次静推，使用方便 更快速：治疗时间35分钟，更快给药；渗透性溶栓，更快开通犯罪血管 更经济：价格便宜 更安全：不良反应发生率显著低于尿激酶、链激酶！ 更有效：80%以上开通率明显高于尿激酶、链激酶！ STEMI患者溶栓适应证 患者就诊早（发病≤3h） 而不能及时进行介入，或虽具急诊PCI，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差＞60min且就诊至球囊扩张时间＞90min，应优先考虑溶栓。 发病12h以内 到不具备急诊PCI医院就诊、 不能迅速转运、无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓。 发病12～24h 仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓。 对再梗患者 如不能立即（症状发生后60min内）进行冠脉造影和PCI，可给予溶栓。 溶栓治疗的适应证 胸痛/不适＜12小时并且持续ST段抬高或推测新出现左束支传导阻滞 ECG符合真后壁心肌梗死 症状开始12小时，但临床和或ECG提示进行的缺血 两前提: 无禁忌症 不能完成PCI 心电图变化：T波高尖，ST段回落，Q波形成 胸痛：胸痛缓解 院前溶栓? 溶栓治疗中的特殊问题 症状 2 hrs n = 460 症状 2 hrs n = 374 Steg et al, Circulation 2003 死亡% p= 0.058 p= 0.47 直接PCI 0 1 2 3 4 5 6 7 2.2% 5.2% 5.9% 3.7% 3.8% 4.8% p= 0.61 所有病人 院前溶栓 院前溶栓治疗:CAPTIM---30天死亡率 ThrombolysisTime Dependence of Infarct Size 1-2 hr很早期的溶栓可以使心肌梗死流产并戏剧性降低 病死率 (ASSENT-3, CAPTIM) 3.3% 2.5% 5.9%* 1%