急性病患者的液体治疗.ppt

急性病 1.心脏疾病的患者 液体摄入过量时，易出现肺水肿或者周围性水肿 心脏功能下降导致肾脏灌注减少，在脱水治疗时更容易出现急性肾功能障碍 治疗心脏疾病的药物，会使病情恶化（例如利尿剂、ACE 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂） 心脏固有的疾病或者继发于呼吸系统疾病的肺源性心脏病引起的右心衰竭的患者，补液治疗特别困难 这些患者右心静脉压升高（尤其是三尖瓣返流时），导致周围性水肿和肝脏淤血、功能障碍。也会出现左心室输出量减少，导致低血压和器官灌注减少，包括肾功能障碍，可能因为使用的利尿剂治疗水肿而使肾功能进一步恶化 权衡纠正液体潴留与维持血压和肾功能之间的利弊。例如右心衰竭的重症患者伴逐渐恶化的肾功能或者低血压，必须采用控制性液体输注改善血压和肾功能，即使控制性补液会恶化右心衰竭的特征（例如周围性水肿） 急性病 2.倾向于液体潴留的患者 许多疾病会导致慢性液体潴留： 心力衰竭 肾衰竭 肾病综合征 慢性肝病 其它的低白蛋白状态 体潴留治疗的通用原则： 袢利尿剂：增加水和盐的排泄 限制液体摄入：包括减少或者停止静脉补液，限制口服摄入的液体 限制钠摄入：钠的摄入量是口渴的重要的决定因素，如果摄入大量的盐，那么限制液体摄入量是不可能的。相反，如果低盐摄入，液体摄入量可能会自发性的减少 控制水肿：血白蛋白下降时，血管内容量会减少，出现组织间隙水肿。这种情况下使用利尿剂控制水肿可能会引起血容量不足和肾前性肾功能衰竭。在临床上需要折衷处理控制水肿和血管内容量不足的特征 急性病 3.持续性少尿或者急性肾损伤的患者 持续性少尿，可出现急性肾小管坏死性急性肾衰竭，出现不可逆少尿 少尿可以进展至急性肾损伤，死亡率是 50%-60%，多器官衰竭的可达80%-90% 少尿最常见的原因是低血容量或者低血压，纠正了水合状态后可以迅速逆转少尿。如果出现少尿，应该寻找体液不足的线索，必要时补液治疗。也应该考虑其它的低血压的原因，例如心源性休克或者败血症 除非有明确的体液超负荷，否则都应该给予补液治疗 （ 在1 - 2 小时内输注 250-500 ml 液体 ） 如果患者对治疗无反应，应在密切监护下重复输注上述补液治疗。但要确保难治性少尿患者持续输液时间过长后，不会出现体液超负荷 尿液生化分析可帮助鉴别少尿是肾脏持续低灌注（由于脱水或者低血压）时的生理反应还是急性肾小管坏死的症状 如果充分补液治疗后您的患者仍然少尿，应降低液体摄入量与需求量匹配，必须考虑到不显性失水和所有的尿量。重症急性肾损伤患者出现体液超负荷较早，补液对治疗产生不良影响 急性病 4.败血症患者 相对的低血容量：严重的败血症会导致血管扩张和毛细血管渗漏 这是由于血管容积增加 血管内液体和蛋白质渗漏进入组织间隙 需要补液治疗纠正低血容量。但必须考虑到几个要点： 液体（尤其是晶体溶液）倾向于重新分布并在组织间隙聚集 败血症患者容易因成人呼吸窘迫导致呼吸衰竭，如果出现呼吸衰竭，过量补液会导致病情恶化 严重的败血症患者，单用补液治疗不可能纠正低血压，所以需要使用可以收缩血管的正性肌力药（例如去甲肾上腺素） 急性病 5.其它的考虑因素： 解决静脉补液患者的营养需求（尤不能进食的患者） 可能还有其它的代谢需求，例如可能因为胃肠道疾病导致钾丢失增加 酸碱平衡问题，例如呕吐和胃酸丢失导致碱中毒 补液治疗时可以使用的特殊液体通常是由具体的临床环境决定的 例如：如果您的患者正在服用华法林并大量出血，您应该使用凝血酶原复合物（立即维生素 K 依赖性凝血因子）并加静脉补充维生素 K。这个治疗方案可以在 10-15 分钟内快速、完全地逆转出血。该治疗方案引起体液超负荷的可能性比新鲜冷冻血浆更小 五、选择题 1.一名呕血的患者来到急诊室就诊。血容量不足最敏感的指标是什么？ a.心动过速 b.皮肤弹性下降 c.体位性低血压 d.颈静脉压下降 心动过速：轻至中度体液丢失时，心动过速不明显，并且也有可能是由其它病因引起心动过速。 皮肤弹性下降：皮肤弹性下降仅在体液明显不足并且亚急性起病的情况下表现明显。 体位性低血压：脱水的特征可能不明显，患者卧位时生理机制可以维持基本正常脉搏和血压。但是体位性血压下降是血管内容量不足最敏感的指标之一（前提是患者没有自主神经病变或者没有使用血管舒张药） 颈静脉压下降：临床上很难判断是否出现颈静脉压降低。 2.患者因多发性肺栓塞引起胸痛和呼吸困难来到急诊室就诊。他的颈静脉压 升高 4 cm，出现轻度的踝部水肿。但是他的血压是 85/50 mm Hg，尿量 减少。您应该如何开始初步的液体治疗？ a.使用利尿剂针对右心衰竭进行治疗 b.开始静脉补液 c.强心药物支持治疗 d.限制补液 使用利尿剂针对右心衰竭进行治疗：利尿剂或者限制补液，都会使低血压恶化。 开始静脉补液：患者低血压是由于肺栓塞