保险法学课件-保险的基本原则.pptVIP

1个月后，宋某带着各种证明和资料来这家保险公司办理索赔手续，其中有出事经过、事故责任认定书、损失赔偿调解书、道路交通事故经济赔偿凭证、协议书、医院收据、车辆定损单等证明材料。保险公司内勤人员在审核有关单证时，发现宋某提供的天津北区交警队的交通事故责任认定书、调解书、经济赔偿凭证上所盖公章印模在几个单证中的字体和颜色不一致，有异常。 第二节 最大诚信原则 第二节 最大诚信原则 保险公司决定派员再赴天津调查。业务员首先到达天津医科大学总医院，核实住院收据。经过比较，宋某提供的住院收据上的印章与该院住院处的收费印章差别很大。 为了查明两名伤者的真实医疗费，通过微机查得轿车司机的医疗费为10500余元，而不是宋某所提供的收据上所记载的19543．8元，另一名乘坐人的医疗费则没有查到，宋某所提供的收据票面总金额为36276．9元。 最后，该院出具了没有开出宋某所提供的两张收据的证明。 第二节 最大诚信原则 随后，公司的业务员又来到天津市北区交警队，对有关证明、凭据的真实性作进一步的调查。交警支队事故承办人否认凭证内容是他书写的，并回忆说，这起事故是由双方自行协商解决的，我们没有进行调解，并找出存档的事故原始材料，道路交通事故责任认定书是1997年7月17日开出的。 富康轿车违章超车，违反交通管理条例的有关规定，负主要责任，货车司机驾驶车辆采取措施不当，负事故的次要责任。 第二节 最大诚信原则 这与“索赔材料中那份责任认定书正好相反。存档时事故损害赔偿调解书，调解内容为空白，而宋某所提供的调解书内容丰富，货车车主要负担轿车方的损失54872．4元。 交警队也出具了宋某所提供的事故责任认定书、调解书和经济赔偿凭证均为伪造的证明。 保险公司根据内查外调的情况，依法做出了拒绝赔偿的处理决定。 第二节 最大诚信原则 分析： ????首先从一般的常识来分析，保险公司有权拒赔。《保险法》第27条第3、4款从法律的角度给出了依据，该条款规定：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。……致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。” 第二节 最大诚信原则 其次，该案例构成了保险法所认定保险诈骗的一种， 《保险法》第131条规定：“……(五)伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。……情节轻微，不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。” 第二节 最大诚信原则 再次，《刑法》第198条规定：“……保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。所以可以看出，伪造、涂改有关理赔证明不但会遭到保险公司的拒赔，还有可能因此触犯行政法、甚而刑法，构成保险诈骗罪。 第二节 最大诚信原则 但是在现实世界中，这种现象不但屡禁不止，而且有大大强化的危险，纠其原因，不但在于各地方医疗、交通部门的职业道德意识不强，管理不严，而且我们也应该从自身找原因。 绝对有效的办法没有，但我们可以从加强公司内部核单、理赔的工作来着手，并辅以加强部门的横向联合与协作。 第三节 近因原则 一、近因原则 能够引起风险事故发生的风险因素是多种多样、错综复杂的，那么对保险人来说是不是所有的原因引起的风险事故所导致的保险标的的损失都要进行赔偿呢？当然不是。 在保险经营的实务上，只有当损失结果的形成必须与风险事故的发生有直接的因果关系的情况下，保险人才负赔偿责任，即当损失原因与损失结果之间有直接因果关系即必然联系，而这个损失原因又是保险合同中所规定的风险事故时，保险人才负赔偿责任。 这一做法在保险法上，被称为“近因原则”。在这里“近因”并不是从时间上来说的，而是指造成保险标的损失的最直接、最有效的原因。这一原则是保险人在处理保险赔款、司法部门和仲裁机构在处理保险诉讼和保险纠纷，以及保险双方在明确责任时所遵循的一个重要原则。 基本含义是：一是规定近因的认定方法；二是在风险与保险标的损失的关系中，如果近因属于被保风险，保险人就应负赔偿责任。近因属于除外风险或未保风险，则保险人不负赔偿责任。 三 、近因的认定方法 （一）从最初事件出发，按逻辑推理，判断下一个事件可能是什么；再从可能发生的第二个事件，按照逻辑推理判断最终事件即损失是什么。如果推理判断与实际发生的事实相符，那么，最初事件就是损失的近因。 （二）从损失开始，按顺序自后向前追溯，在每一个阶段上按照“为什么这一事件会发生？”的思考来找出前一个事件。如果追溯到最初的事件且没有中断，那么，最初事件即为近因。