内镜室职责管理制度流程.docVIP

目 录 TOC \o 1-1 \h \z \u 第二部分 科室管理制度 内镜室感染制度 5 医院感染在职教育制度及培训制度 6 内镜室消毒隔离制度 7 内镜室消毒灭菌监测制度 8 职业暴露防护制度 9 内镜室职业安全防护管理制度 11 内镜室查对制度 12 患者身份识别制度 13 内镜室交接班制度 14 内镜室病理标本管理制度 15 内镜室报告管理制度 16 内镜室预约检查制度 17 内镜室库房管理制度 18 仪器设备管理及使用、维护登记制度 19 20 22 第三部分 工作职责 内镜室护理人员管理 23 内镜室护士绩效考核分配方案 24 内镜室排班原则及注意事项 25 26 27 28 第四部分 流程及应急预案 内镜室医生职责 29 检查室护士工作职责 30 清洗消毒班人员职责 31 复苏室护士工作职责 37 预约室护士工作职责 40 中心医院内镜室预防和控制医院感染工作流程 41 内镜及内镜附件清洗与消毒流程 42 软式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程 43 内镜清洗剂选择标准操作规程 45 医疗锐器和血液体液职业暴露后处理流程 46 职业暴露处理流程 48 内镜室高频电刀操作规程 47 内镜主机操作流程 48 胃镜检查治疗流程 49 结肠镜检查治疗流程 51 13C检测操作流程 53 内镜室标本送检流程 54 消化内镜室护士岗位工作流程 55 ATP生物检测仪流程 56 护理不良事件报告流程 57 除颤仪操作流程 58 患者发生坠床、跌倒的应急程序 59 标本遗失的应急程序 60 检查中中心吸引发生故障时的应急程序 61 检查患者发生呼吸心跳骤停的应急程序 62 发生火灾时的应急预案与流程 63 内镜室停水和突然停水的应急预案 64 内镜室停电或突然停电时的应急预案与流程 65 PAGE 68 中心医院内镜治疗室医院感染管理 质量评价标准 项 目 内 容 分值 扣分标准 存在问题 一、质量控制 1、内镜室有医院感染管理的各项规章制度及操作规程。成立科内医院感染管理领导小组，职责明确；每月对科内院感质量进行督导检查，分析及整改反馈有记录。 5 一项不合要求扣1分 二、布局 1、 布局合理，诊疗室与清洗消毒室分开，标识明确。诊疗室有诊疗床、主机（含显示器）、吸引器、治疗车，其功能完好。每个诊疗单位使用面积不少于20平方米。内镜数量、活检钳数量与接诊病人数相适应。 5 一项不合要求扣1分 2、不同系统（呼吸、消化）软式内镜的诊疗工作应当分室进行，其清洗消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗环境应达到非洁净手术室标准，并按其要求管理。 5 一项不合要求扣1分 三、设施、设备 1、清洗消毒室有通风设施，保证通风良好；配有储镜柜；配有专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、高压气枪、低纤维且质地柔软的擦拭布、垫巾、计时器、测漏仪器；与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械；50ml注射器、内镜专用刷子等消耗品。 5 一项不合要求扣1分 2、不同系统（呼吸、消化）内镜的清洗消毒设备应当分开，标识明确。使用合格的清洗消毒剂、多酶洗液、2％碱性戊二醛或0.5—0.6%邻苯二甲醛。 5 一项不合要求扣1分 3、防护用品齐全：工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。 5 一项不合要求扣1分 4、配备非手触式水龙头开关的洗手设施、洗手液及干手设施。洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量，科室每季度统计。 5 一项不合要求扣1分 四、内镜清洗消毒 内镜操作结束后立即用含清洁液的湿巾或湿纱布（一次性）去除镜表面污物，反复送气送水至少10秒，反复抽吸清洗液直至其流入吸引管，盖好防水盖，专人亲自送至清洗消毒室。 30 一条不合要求扣2分 四、内镜清洗消毒 1、内镜操作结束后立即用含清洁液的湿巾或湿纱布（一次性）去除镜表面污物，反复送气送水至少10秒，反复抽吸清洗液直至其流入吸引管，盖好防水盖，专人亲自送至清洗消毒室。 30 一条不合要求扣2分 2、每天测漏一次，记录完整。 3、清洗时抹布一用一更换，内镜内腔反复刷洗至无可见污染物。 4、多酶清洗液每清洗一条内镜后更换，清洗刷清洗干净，高水平消毒后备用。 5、按要求漂洗后放入消毒槽内，同时将各管道内充满消毒液邻苯二甲醛浸泡5分钟，更换手套后取出内镜置入终末漂洗池内。 6、用纯化水或无菌水反复冲洗内腔及各管道2分钟，直至无消毒剂残留。 7、取出