急性心肌梗死的溶栓治疗.ppt

* 第一页，共二十八页，2022年，8月28日 急性冠状动脉综合征Acute coronary syndrome (ACS）指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、破损或出血、痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变为病理基础的一组临床综合征。包括 1.不稳定型心绞痛（UA） 2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） 3.急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI ） 一. 概述 1 ACS的概念 * 第二页，共二十八页，2022年，8月28日 斑块破裂+血栓形成=ACS 红色血栓 白色血栓 * 第三页，共二十八页，2022年，8月28日 冠状动脉粥样硬化进展过程 管腔的横截面积至少减少75％，才会影响运动时冠状动脉的血流。而要影响静息时冠状动脉血流，管腔狭窄要达到90％以上。 Ⅳ级狭窄(狭窄大于75％)被认为是有意义的狭窄。 * 第四页，共二十八页，2022年，8月28日 急性心肌梗死的临床表现 1.突发剧烈胸痛，位于心前区或胸骨后，常伴有其他部位放散痛，时间大于20-30分钟，常伴有胸闷、气短、头晕、恶心、呕吐、大汗、频死感等症状，含服硝酸甘油不缓解。 2.心电图有心肌梗死波形动态演变过程。 3.心肌损伤标记物升高。 4.除外其他引起胸痛的疾病。 * 第五页，共二十八页，2022年，8月28日 急性前壁心肌梗死心电图表现 * 第六页，共二十八页，2022年，8月28日 3 ECG对应导联改变(Reciprocal Changes) * 第七页，共二十八页，2022年，8月28日 6 心肌损伤标志物 1.2012版:心脏标志物（最好为肌钙蛋白Troponin）出现至少一次异常的升高。 2.肌酸激酶同工酶升高。 3.肌红蛋白升高。 4.谷草转氨酶升高 * 第八页，共二十八页，2022年，8月28日 TnT 升高的其他原因 心脏挫伤或其他外伤,包括外科手术、消融和起搏治疗; 急性或慢性HF; 主动脉夹层 肥厚型心肌病 心律失常与传导阻滞 横纹肌溶解及心肌损伤 肺栓塞及肺动脉高压 肾衰竭 急性神经系统疾病，脑卒中和蛛网膜下腔出血 浸润性疾病（淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病 药物中毒或毒素 危重病患者，呼吸支持和脓毒症 烧伤，尤其是大于30%时 过度劳累 * 第九页，共二十八页，2022年，8月28日 STEMI现代治疗目标:时间就是心肌,血流就是生命!溶栓重要性 恢复心肌再灌注 尽早、充分、持久 缩小 梗死面积 保护 左室功能 预防 心衰与 心源性休克 改善预后 Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schr?der R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664. * * 第十页，共二十八页，2022年，8月28日 急性心肌梗死的溶栓治疗 抢时间:Time is Muscle！ 溶栓时间窗 3h 6h 12h 12h * 第十一页，共二十八页，2022年，8月28日 常用溶栓药物的种类 1.链激酶 2.尿激酶 3.尿激酶原 4.阿替普酶 5.瑞替普酶 * 第十二页，共二十八页，2022年，8月28日 药物用法尿激酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，发病时间窗3-12小时内，给予尿激酶150万单位，溶于生理盐水中，30分钟静点完毕，其后应用肝素抗凝治疗。是目前临床上普遍应用的一种溶栓药物。因其溶栓再通率明显低于阿替普酶，出血并发症较高，在美国已于2005年退市。 * 第十三页，共二十八页，2022年，8月28日 阿替普酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，发病3-12小时内，给予溶栓治疗。发病超过12小时，仍有胸痛，心电图仍显示ST段抬高者，时间窗可延长至24小时。 * 第十四页，共二十八页，2022年，8月28日 阿替普酶溶栓方法 发病6小时内，采用90分钟加速给药法：15㎎静脉注射，其后30分钟内静脉滴注50㎎，剩余的35㎎在60分钟内静脉滴注，直至最大剂量达100㎎。 发病6-12-24小时患者，采取3小时给药法，10㎎静脉注入，其后1小时内静脉滴注50㎎，剩余40㎎在2小时内匀速静脉滴注，最大剂量达100㎎。 体重在65公斤以下患者，给药总剂量按体重调整，1.5毫克/公斤剂量，总量不超过100毫克。 同时使用肝素抗凝治疗，依据APTT值调整肝素剂量，维持APTT50-70秒。 * 第十五页，共二十八页，2022年，8月28日 切除后可渗透到血栓内部，渗透性溶栓 去除糖基化结构，进一步延长半衰期 切除后降低了肝细受 体亲和力，从而延了 半衰期 溶栓更快速 给药更方便 瑞替普酶与阿替