胰十二指肠切除热点问题浅谈.pptVIP

2011年NCCN指南参考认为：(1)显微镜下残留(R1)或肿瘤肉眼残留(R2)切除无益于改善患者的预后，故主动姑息性切除应予避免；(2)如切除范围以外存在淋巴结转移，应视为不可切除；(3)虽然扩大淋巴结清扫不增加患者术中死亡率及术后并发症发生率，但亦不能改善患者的预后，故不应作为胰头十二指肠切除术的常规步骤之一。 近期，国外学者提出新的根治术概念— 改进式全切术(modified en bloc resection)，该术式概念的提出是基于规范的解剖学与临床病理学研究，是之前的根治性切除术的改进与提升。 现在是28页\一共有43页\编辑于星期二 五、手术切除入路的问题 目前，国内临床上较为普遍采用的胰头癌根治术属于胰头十二指肠切除加区域淋巴结廓清术。术中骨骼化第一肝门，SMA及SMV骨骼化的基本原则是必须打开血管鞘膜，由此连同其周围淋巴结、神经纤维板整块切除。由于胰周神经丛包绕在动脉周围，形成纵横交错的腹膜后软组织结构，神经丛被彻底切除后，动脉将如骨骼样地裸露出来。我院近几年除主要采用传统的肝门部入路以外，也尝试其他手术入路，均取得一定的效果。 现在是29页\一共有43页\编辑于星期二 1．肝门部入路 (1)由肝缘解剖肝十二指肠韧带，切断肝总管，整块清扫12a、12b、12p组淋巴结及神经结缔组织，肝动脉、门静脉骨骼化； (2)切断胃十二指肠动脉，清扫13a、17a组淋巴结，肝固有动脉、脾动脉和胃左动脉近端、腹腔干骨骼化，切除7、8、9、l1组淋巴结； 现在是30页\一共有43页\编辑于星期二 (3)在门静脉一SMV左侧分离切断胰体部，骨骼化门静脉．SMV和SMA，连同13b、17b、14b组淋巴结及钩突一并切除； (4)同时需彻底切除SMA血管鞘、腹主动脉周(16M区)及横结肠系膜根部的淋巴结及神经组织，清扫14a、14c、14d、16组淋巴结及l5组大部分淋巴结，整块切除标本。 现在是31页\一共有43页\编辑于星期二 LOGO 目录 胰周神经切除(神经板切除)的价值 手术切除入路的问题 5 2 3 4 1 淋巴结的清扫范围 血管切除和重建的价值 联合脏器切除的问题 胰腺钩突的处理 胃肠道重建方式与胰漏的关系 6 7 8 5 根治性肿瘤切除的术式 现在是1页\一共有43页\编辑于星期二 胰腺解剖位置 1．胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。 2．胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。 ?3．胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。 现在是2页\一共有43页\编辑于星期二 胆胰十二指肠区域 解剖特点 解剖特点： ①区域脏器位置深在，疾病早期临床表现模糊， 致早期诊断困难； ②区域脏器解剖关系密切，若某一脏器发生病 变，在早期即可扩展至邻近的脏器； ③区域脏器血供丰富，手术时易发生大量出血。 ④区域内手术操作复杂，如胰十二指肠切除术，胰胆管在区域中走行，若术中误伤或处理不当，术后容易并发胰、胆及十二指肠瘘等严重并发症。 现在是3页\一共有43页\编辑于星期二 胆胰十二指肠区域 解剖特点 ⑤在区域中实施手术，不仅应安全的去除病灶，而且还要完善的恢复消化道的连续性，并尽可能的保持生理完整性。 ⑥区域中的结构特点：十二指肠、胰腺以及包括十二指肠后段及胰腺段胆总管在内的远侧胆道被纤维结缔组织包裹在一起，共同组成一个相互禁锢，相互沟通的整体解剖区域。十二指肠呈“C”字形包裹胰头，胆总管下端穿行于十二指肠和胰头后方，在进入十二指肠壁内前与胰管汇合，共同形成壶腹后开口于十二指肠大乳头。 现在是4页\一共有43页\编辑于星期二 胆胰十二指肠区域 解剖特点 ⑦区域中脏器在功能上相互协同，相互制约。肝脏和胰腺日均分泌2000多毫升胆汁和胰液进入十二指肠参与糖类、蛋白质、脂肪的初步消化以及吸收。故区域实施手术后，若并发胆瘘、胰瘘或十二指肠瘘，均可导致大量消化液丢失而引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。 现在是5页\一共有43页\编辑于星期二 胰头癌是一种常见的胰腺恶性肿瘤， 大多数患者临床确诊时已发展为中晚期。 尽管每年每10万人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率极高。 一般来说，患者出现胰腺癌症状（如上腹不适、隐痛、黄疸等)后，平均寿命约9个月，5年生存率低于2％。 现在是6页\一共有43页\编辑于星期二 胰头十二指肠切除术(Whipple手术）是治疗胰头癌的经典术式，切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管下段及区域淋巴结切除，切除后将胰、胆总管和胃分别与空肠重新吻合。Whipple手术被认为