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颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉管理 2016-9-26 现在是1页\一共有20页\编辑于星期四 病例 行CTA示大脑前交通动脉瘤。经对症支持治疗近20天，病情稳定，拟全麻下行介入栓塞术。 现在是2页\一共有20页\编辑于星期四 入室印象：神清，应答切题。口唇干燥，心肺（-）。四肢活动可，双下肢不肿。术前ECG、实验室检查无殊。 手术麻醉过程： 准备：常规心电、SpO2、IBP监测 诱导：快诱导气管内插管顺利 维持：静吸复合，循环较稳定 近术毕，Bp不明原因 病例 现在是3页\一共有20页\编辑于星期四 苏醒：略呛咳予拔管，病人睁眼，呼吸、血压平稳，但呼之不应，疼痛刺激有痛苦表情，四肢肌张力高。予纳洛酮、甘露醇无明显好转。 病例 Why? 现在是4页\一共有20页\编辑于星期四 1.术前评估重点内容？2.如何诱导、维持？麻醉深度？3.气道管理方法--插管/喉罩？4.围术期严重并发症的识别与处理？ 问题 现在是5页\一共有20页\编辑于星期四 颅内动脉瘤--概述 颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分， 80%发生于Willis环前半部。是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的最常见原因。发病年龄以40-60y常见。动脉瘤破裂居脑血管意外第三位，起病急，致残率、死亡率高，约1/3直接死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗得以幸存。 现在是6页\一共有20页\编辑于星期四 颅内动脉瘤--病因、分类 分类 现在是7页\一共有20页\编辑于星期四 颅内动脉瘤--临床表现 1.小而未破常无症状。(4mm) 2.出血症状 破裂后常导致SAH，可伴脑内出血。表现为突发剧烈头痛，如霹雳样；颅内压增高，可有不同程度意识障碍，重者脑疝危及生命。 3.占位效应 (7mm) 巨型动脉瘤对临近组织 产生压迫，可发生视野障碍、 癫痫发作等。常与颅内肿瘤 相混淆。 现在是8页\一共有20页\编辑于星期四 动脉瘤破裂致SAH病理生理 SAH 血液凝固，阻 塞CSF回流 刺激痛觉敏感结构 颅内压增高 血细胞崩解 CA、炎性介质释放 头痛 脑积水 CVS 下丘脑 功能紊乱 发热、Glu↑、 心肌损伤、心律失常 脑梗 无菌性脑膜炎 现在是9页\一共有20页\编辑于星期四 颅内动脉瘤--诊断与治疗 诊断：CT、MRA有参考价值。数字减影血管照影（DSA）为金标准，对判断动脉瘤的位置、大小、数目和确定手术方案等十分重要。 治疗： 1.非手术治疗 防治再出血、防治脑血管痉挛 2.手术治疗 a.开颅夹闭术 b.介入栓塞术 c.瘤壁加固、近端结扎术 现在是10页\一共有20页\编辑于星期四 创伤小，疼痛轻，但其操作精细，要求患者有较高的配合条件，以保证提供高质量、静止的径路图。 并发症：术中破裂、脑缺血。 介入栓塞术特点 现在是11页\一共有20页\编辑于星期四 1.术前评估 2.麻醉管理 3. 严重并发症预防与处理 麻醉方法多选择全麻 麻醉管理目标：维持循环稳定 主要风险：破裂出血 麻醉方案 现在是12页\一共有20页\编辑于星期四 1.术前评估 a.心血管：高血压、心律失常、心肌损伤 b.肺部：神经源性肺水肿、坠积性肺炎 c.电解质紊乱：利尿剂、呕吐、脑耗盐综合征 d.神经系统：Glasgow昏迷评分、Hunt和Hess分级 Hunt和Hess分级 I 级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直 II 级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他 神经功能缺失 Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失 Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质 强直及自主神经系统功能障碍 V 级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。 现在是13页\一共有20页\编辑于星期四 2.麻醉管理 a.监测 ECG、IBP、SPO2、PETCO2、体温等 b.气道 喉罩可用于 Hunt-Hess 分级 I～II 级需要早期拔管行神经功能评估的患者，余以气管内插管为妥。 c.通气 维持正常通气水平， PETCO2 30～35 mmHg。 现在是14页\一共有20页\编辑于星期四 2.麻醉管理 避免插管拔管期间波动，术中MAP60mmHg 降压：尼卡地平、艾洛，不用硝普钠、硝甘 升压：去氧、去甲、多巴胺 维持正常血容量，不推荐 3 H 疗法（高血压、高血容量和血液稀释），NS有助于改善低钠血症 维持足够的麻醉深度和肌肉松