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冠心病外科现状及手术第1页/共76页第2页/共76页冠心病流行病学男性25-979/10万，女性6-240/10万(WHO)男性12-203/10万，女性5-96/10万(中国)年龄：男性40岁，女性50岁，男:女7:160岁，男:女1:1死亡率：男性81.5/10万，女性45.2/10万(中国)第3页/共76页第4页/共76页冠状动脉搭桥术应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间建立血管旁路第5页/共76页左主干病变图第6页/共76页三支病变图第7页/共76页弥漫性病变图第8页/共76页三支病变图2第9页/共76页冠状动脉搭桥术历史1962 Sabiston 首例VG-RCA1966 Kolessov LIMA-LAD1967 Favaloro VG-RCA成功1968 Green LIMA-左冠系统1973 Carpentier RA1981 Mirhoseini TMR1987 Pym, Summa GEA1985 Benetti, Buffolo OPCAB1995 Benetti MIDCAB1998 Stephenson Robotic第10页/共76页手术适应症稳定型心绞痛内科治疗无效不稳定型心绞痛左主干病变及相当左主干病变三支血管病变伴左室功能减退二支血管病变伴前降支近端狭窄心梗后心绞痛急性心肌梗塞伴心源性休克PTCA失败心绞痛复发再次搭桥术川崎病第11页/共76页手术时机左主干：急症手术 EMERGENCY不稳定性心绞痛：尽早手术 URGENTAMI心源性休克：紧急手术 RUSH TO ORAMI：8小时内或1周后CVA: 4周后房颤、左室血栓：抗凝3-4周第12页/共76页术前检查冠状动脉造影UCGEKG同位素心肌、血池扫描肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血糖肺功能颈动脉彩色B超第13页/共76页 术前准备呼吸道准备：呼吸锻炼、戒烟心血管系统准备：倍他阻滞剂、 Ca拮抗剂、利尿剂术前一周停用抗凝药物控制血糖200mg/ml第14页/共76页麻醉及监护中心静脉桡动脉漂浮导管导尿管心电监护血气、电解质及心排量第15页/共76页心肌保护方法4:1冷血停跳温血停跳诱导室颤主动脉间断阻断微创非体外心脏不停跳CABG第16页/共76页CABG的手术方法A. 在体外循环（CPB）辅助，心脏停跳或室颤下行冠状动脉旁路移植。 过去最常用的方法，特别是合并心内操作，如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全、左室室壁瘤合并血栓的情况。特点是：靶血管显露较清楚，手术操作相对较容易。但体外循环带来的并发症也相对较多，住院时间较长，住院费用也较高。?第17页/共76页B.非体外循环（off-pump）、心脏跳动下冠状动脉旁路移植术。? 对于不合并心内操作的患者，尤其是心功能较差的患者尤为适用。优点是心肌保护较好，无体外循环并发症。但技术条件要求较高，目前只有少数医学中心开展此项技术，尚有待普及。 第18页/共76页移植血管的选择第19页/共76页标准的移植血管1.乳内动脉（IMA）直径1 .9±0.07mm，长度19.2 ±0.8cm多数外科医生至少选择一支IMA，10年通畅率90%。历史：1961年Geotz第一次在人体应用IMA1964年Kolesov第一例IMA与OM吻合1968年Green第一例LIMA与LAD吻合（狗）1974年5-7%的心外科医生应用LIMA1980年13%的心外科医生应用LIMA1990年Gardmer研究表明，大于70岁的患者，LIMA更有效。第20页/共76页示意图第21页/共76页优点简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间，由于只需在主动脉打一个孔，相应减少了对主动脉的损伤，减少术中出血和吻合口出血几率。使用易扣装置虽然增加了手术操作难度，但避免了对血管内膜的损伤，对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重要的意义。这一张幻灯太过突然，什么的优点 ；另外是否应该加上静脉桥吻合方法或是简单写 原理同前第22页/共76页第23页/共76页IMA的获取方法IMA及其旁组织（1-2 cm）一起游离，下达第6肋，上至第1肋，第1分支需切断。注意：减少电灼损伤避免高压扩张IMA避免暴力撕断侧支夹层分离，弃用血流要求，100ml/min“骨骼化”IMA利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运50%），较带蒂IMA长。但易于损伤IMA，易痉挛。第24页/共76页第25页/共76页第26页/共76页第27页/共76页第28页/共76页第29页/共76页第30页/共76页第31页/共76页第32页/共76页第33页/共76页第34页/共76页第35页/共76页第36页/共76页第37页/共76页第38页/共76页CABG:SV → PDA第39页/共76页手术存活率美国心脏病学会统计术后1月、1