上消化道出血的救治及流程.pptxVIP

上消化道出血的救治及流程第1页/共16页第2页/共16页一. 概 念 上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血。 胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血亦属此范围。 屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。第3页/共16页一. 概 念 根据失血量与速度，临床上将消化道出血分为：慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。 上消化道大出血是指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭表现，为临床急症。第4页/共16页二. 分 类 1. 根据上消化道出血的常见病因，可分为：消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌，占80-90%。 2. 其它：胆道出血、贲门黏膜撕裂、食管肿瘤、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症等亦可引起消化道出血。第5页/共16页消 化 道 溃 疡食管胃底静脉曲张第6页/共16页急性胃黏膜病变胃 癌第7页/共16页三. 临床表现 临床表现主要取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、肝肾功能等全身情况亦有关。⑴ 呕血、黑便、便血⑵ 失血性周围循环衰竭⑶ 贫 血⑷ 氮质血症⑸ 发 热第8页/共16页四. 诊 断1. 消化道出血的早期识别2. 排除消化道以外的出血⑴ 排除口、鼻腔及咽喉部的出血；⑵ 排除呼吸道的出血；⑶ 排除食物、药物引起的黑便；3. 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断⑴ 粪便隐血试验阳性，出血量＞5-10ml/日；⑵ 黑便，出血量＞50-100ml/日；⑶ 呕血，胃内积血量在250-350ml；⑷ 循环衰竭表现，一次性出血量大于400ml；⑸ 出血总量=呕血总量+黑便总量（或血色素下降值×血容量）第9页/共16页出血严重程度的临床分级程 度出血量(ml)HGB(g/L)脉搏(次/分)血压(mmHg)尿量(ml)主要症状轻 度＜500(全身总量的10-15%)正常正常正常正常头晕畏寒中 度800～1000 (全身总量的20%)100～80＞10090/60～70/50尿少口渴心悸、眩晕晕厥重 度＞1500(全身总量的30%以上)＜80＞120＜70/50少尿、无尿烦躁、意识模糊、昏迷、水肿第10页/共16页四. 诊 断4. 出血是否停止的判断⑴ 是否继续呕血和/或排黑便；⑵ 周围循环衰竭的动态评估；⑶ RBC、HGB、HCT等指标的变化；⑷ 尿量和BUN的变化；5. 出血病因和部位诊断⑴ 病史与体检；⑵ 相关实验室检查；⑶ 特殊检查：①内镜检查；②X线钡剂检查（出血停止和病情稳定的病人）；③放射性核素检查；④血管造影；⑤吞线试验；⑥剖腹探查；第11页/共16页五. 治 疗1. 一般治疗⑴ 卧床休息，严密监测生命体征的变化；⑵ 观察呕血及黑便情况；⑶ 定期复查血常规、BUN等指标的变化；⑷ 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息；⑸ 大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质；2. 补充血容量 紧急输血指征：脉搏＞110次/分，收缩压＜90mmHg（或较基础血压下降25% ），RBC＜3×1012/L，HGB＜70g/L，HCT ＜ 25%，可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。第12页/共16页五. 治 疗3. 上消化道大出血的止血处理 ⑴ 胃内降温：10-14℃水反复灌洗胃腔； ⑵ 口服止血药：去甲肾上腺素8mg加入生理盐水或冰盐水150ml分次口服，老年人不主张使用； ⑶ 抑酸药：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂； ⑷ 内镜下直视止血：喷洒凝血酶、肾上腺素等药物，激光治疗、止血夹等； ⑸ 食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗：①气囊压迫（胃囊内压50～70mmHg ，食道囊内压35～45mmHg ）；②药物治疗，如血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍生物；③内镜下硬化剂注射和套扎术；④介入治疗；第13页/共16页五. 治 疗4. 手术治疗⑴ 食管胃底静脉曲张破裂出血： 非手术治疗不能控制出血者，应紧急行静脉曲张结扎术，择期行门腔分流术，严重肝硬化者可考虑肝移植。⑵ 溃疡病出血： 持续出血超过48小时仍不能停止；或24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压；或保守治疗期间发生再次出血者；或内镜下发现动脉活动性出血而止血无效者；或中老年人原有高血压、动脉硬化，出血不易控制者；均应尽早手术。第14页/共16页六. 急性上消化道大出血急救流程病人出血呕血、黑便、胸闷、心悸等情况，发现血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等急 救患者平卧位，头偏向一侧；禁食；心电监护；吸氧、保暖、备吸引器；建立两条以上的大静脉通路，配血、补充血容量；备三腔二囊管，配合插管（适用于门脉高压）内镜下止血外科手术药物止血激光止血；电凝止血；局部喷洒止血药；硬化