风湿病的围手术期处理.pptVIP

风湿病的围手术期处理演示文稿 现在是1页\一共有21页\编辑于星期四 （优选）风湿病的围手术期处理 现在是2页\一共有21页\编辑于星期四 围手术期药物的处理策略 －糖皮质激素（GC） 现在是3页\一共有21页\编辑于星期四 皮质激素的生理学机制 生理状态 考的松 5.7 mg/m2/d； ～口服氢化可的松10-12 mg/m2/d 应激状态：正常成年人 小手术： cortisol ～50 mg/24h 大手术：75～100 mg/24h 分泌增加并非均匀：主要与诱导麻醉相关 术后24h内考的松分泌很少超过200 mg 现在是4页\一共有21页\编辑于星期四 长期服用GC者的病理生理 GC对调控血管张力和血压起“允许作用” 抑制血管内皮及其它细胞产生PGI2 肾上腺功能抑制：由于激素治疗引起肾上腺功能异常，但无临床表现，如低血压； 继发性肾上腺功能不全：由于激素治疗导致ACTH缺乏，引起临床表现，如低血压 盐皮质激素不会引起继发性肾上腺功能不全 调节醛固酮的分泌：ACTH＜＜RAS 肾上腺功能抑制＞＞继发性肾上腺功能不全，但在手术应激状态下（全麻、手术打击）有发展为后者的可能。需引起关注 现在是5页\一共有21页\编辑于星期四 问题的普遍性 2001,美国 34,124,000 张激素处方，4大激素 局部应用、吸入激素也可能导致肾上腺功能不全 围手术期肾上腺功能不全比较少见 全因：0.01% (1 / 6947 泌尿手术) ～ 0.1% (5/4364 心脏手术) 激素治疗所致：？？，低 Not confirmed biochemically Publish bias due to 2 reasons 现在是6页\一共有21页\编辑于星期四 确认围手术期肾上腺功能不全的方法 基于激素用药史、临床表现和激素治疗后反应 误诊：容量不足、全身性感染、MI、麻醉及其它药物作用 罕见：继发于垂体和下丘脑 基于尸检病理发现肾上腺萎缩 基于血浆皮质醇水平：1961首先应用 现在是7页\一共有21页\编辑于星期四 how long it takes for adrenal suppression to develop in steroid-treated patients the doses that cause adrenal suppression, how rapidly HPA function recovers following cessation of glucocorticoid therapy. 现在是8页\一共有21页\编辑于星期四 长期服用GC者的病理生理 正方：一直以来认为长期大剂量应用GC可引起下丘脑－垂体－肾上腺轴 (HPA) 抑制 反方：Schlaghecke及同事的研究 对象：279例患者，服用泼尼松5～30 mg/d,1w~15y; 方法：应用CRH后，测定血浆ACTH和皮质醇水平 结论1：接受GC治疗的患者的垂体－肾上腺功能不能可靠地用激素剂量、疗程和基线血浆激素水平 来预计 结论2：服用泼尼松＜5 mg/d 通常HPA轴功能正常 现在是9页\一共有21页\编辑于星期四 是否需要增加应激量激素？ 对于长期服用激素的患者在围手术期应用超治疗量的激素以避免肾上腺功能不全 理论依据：生理学观察和病例报道，并非对照研究 1950s 病例报道：2例长期服用GC的年轻患者在骨科择期手术后意外死亡，推测由于肾上腺功能不全 1994 Salem和同事回顾了此后43年的文献，仅3例术后低血压或死亡是由于肾上腺功能不全引起 现在是10页\一共有21页\编辑于星期四 一个大胆的临床试验 1973, Kehlet and Binder 对象： 104名长期服用GC并接受手术的患者，其中74例为大手术 方法：术前36h停用GC，术后24～72h恢复GC 结果：下列人群显示出肾上腺皮质功能对手术应答受损 泼尼松≥12.5 mg/d ，≥6ms 泼尼松≥10mg/d，≥3ys 泼尼松≥7.5 mg/d，≥5ys or more for over 5 years. 8例围手术期不明原因低血压患者中，仅1例伴有低血浆皮质醇水平 结论：在接受GC治疗的患者中低血浆皮质醇水平与围手术期低血压无相关性 现在是11页\一共有21页\编辑于星期四 1991，Bromberg 等的前瞻性研究 对象：40例长期服用GC（泼尼松5～10mg/d，≥3ms）的肾移植患者，因应激事件住院（sepsis, metabolic abnormalities, 手术） 方法：应激期仅予平时的激素量 结果：63% cosyntropin刺激试验异常，但无1例有临床肾上腺功能不全表现 结论：此类应激情况下不常见有临床意义的肾上腺功能不全，故应用超生理量的激素无