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精神科病历书写1;精神科病历书写; 内容大纲; 第一部分内容; 病历/病案定义; 病历/病案的功能; 法律、法规; 《病历书写基本规范》调整内容; 《病历书写基本规范》时限要求; 《病历书写基本规范》增加内容和要求; 《病历书写基本规范》解读; 第一章 基本要求; 第一章 基本要求; 第一章 基本要求; 第三章 住院病历书写内容及要求; 第三章 住院病历书写内容及要求; 第三章 住院病历书写内容及要求; 电子病历及机打病历; 小结; 第二部分内容;  病史采集（概述）; 病史采集; 询问知情者; 病史格式及内容; 一般资料; 主诉; 精神分裂症患者主诉示范; 情感障碍患者主诉示范; 现病史; 现病史; 现病史; 现病史示范; 现病史示范;既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。 ; 既往史示范; 个人史; 个人史示范; 个人史示范; 家族史; 家族史示范; 采集病史应注意的事项; 采集病史应注意的事项; 采集病史体会; 采集病史体会; 躯体检查;精神状况检查—合作病人的检查提纲;（1）一般表现 1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是否相符，是整洁或是邋遢，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。 2）意识状况意识是否清晰，有何意识障碍。 3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。 4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等。 5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及工娱疗情况等。 ;（2）认识活动 1）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症 状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 3）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。 ② 思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精神症状的关系。 4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。 5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。;精神状况检查 —合作病人的检查提纲;精神状况检查 —不合作病人的检查提纲;（1）一般表现 1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情况及行为进行判断。 2）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对经常接触医护人员的反应情况作出判定。 3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张力情况。 4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何，睡眠情况。 ;精神状况检查 —不合作病人的检查提纲; 精神检查的书写示范; 精神检查的书写示范; 精神检查的书写示范; 不合作患者精检