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护理程序课件;第七章 护 理 程 序;;护 理 程 序;第一部分 概述;护理程序(nursing process)：是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。它是一个综合性、动态性、决策性和反馈性的思维及实践过程。;1955年（Lydia Hall):首先提出“护理是按程序进行的工作”； 1960年前后(Johnson和Orlando):三步骤护理程序； 1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序； 1973年（ANA):五步骤护理程序 ;三、护理程序的理论基础;;;第二部分、护理程序的步骤;护理程序五步之间的关系; Nursing Assessment ;㈠收集资料;2、资料的分类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。; 我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。…… 血压120/80mmhg 我担心病治不好;请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？ 腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、血压：120／80mmHg、胸闷 ;3、资料的来源：服务对象是资料的最佳来源。 直接来源： 病人 间接来源： 病人的重要关系人 其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献;4、资料的内容 一般资料： 生活状况及自理程度 健康检查（意识、语言、呼吸、皮肤、循环、消化、生殖系统、肌肉骨髓、认知感受等） 护理体检 心理状况 社会状况 ;5、收集资料的方法 观察法（外貌、步态、体位、卫生、精神等） 交谈法：正式交谈 (主观资料最主要方法）非正式交谈 健康评估：护士视触听嗅等全方位体格检查。（收集客观资料方法之一） 查阅资料 病历、医疗护理记录等; 视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等 听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等 触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等 嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味 ; 正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。 ???如入院后的采集病史。; 非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。 ;第24页/共91页;㈡资料的分类;马斯洛的人类基本需要层次示意图; ;㈢整理与分析资料;是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料） 2）缺乏客观资料支持的可疑资料;筛选;1．找出异常 2．找出相关因素和危险因素;从比较中发现异常;资 料 的 记 录;病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人疼痛严重 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两;课 堂 练 习;课 堂 练 习;护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题;一、护理诊断的定义;护理诊断;二、护理诊断的组成部分;（一）护理诊断的名称分为：;有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有……危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。 如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险;健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强 ;（二）定义 Definition;（三）诊断依据;如 ：营养失调：高于机体需要量;（四）相关因素 Etiology;;三、护理诊断的陈述;三部分陈述法;二部分陈述;一部分陈述;[名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。 [诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。 [相关因素] 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素