急性心肌梗死室间隔穿孔的治疗.pptxVIP

急性心肌梗死室间隔穿孔的治疗第1页/共43页 概述??室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后严重并发症之一,?多见于广泛前壁心肌梗死，也见于下后壁心梗，约占急性心肌梗死患者的1％～3％。通常发生在心梗的1周内，也可发生在开始24小时内。 GUSTO-I 研究入选的41 000心梗接受溶栓治疗的病人中，室间隔穿孔的发生率为0.2%,比溶栓年代前下降了5－10倍。 与溶栓治疗一样，PCI术后心脏破裂的发生率为0.23%，发生的平均时间为25.3 +/- 12.2 h。心源性休克患者发生率3.9％。第2页/共43页 室间隔穿孔的危险因素 高血压、高龄、女性、不吸烟、既往无心绞痛或心肌梗死、梗死相关血管的完全闭塞、缺乏侧枝循环、前壁心肌梗死 。既往有心绞痛或心肌梗死，由于心肌缺血的刺激，建立侧支循环，提高心肌缺血的耐受性，从而减少室间隔穿孔的发生 。第3页/共43页 概述内科治疗的预后差，24小时内死亡24％，1周内死亡46％，2月内死亡67％－82％。1年的存活率为5～7％ 。 内科保守治疗效果差,一旦穿孔发生后往往迅速发生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手术治疗是公认有效的治疗方法，但手术风险仍尚高，早期死亡率高，近期出现介入治疗的探索。 第4页/共43页 病理第5页/共43页 病理第6页/共43页 病理第7页/共43页 病理第8页/共43页 病理第9页/共43页 病理生理室间隔破裂后，大量血液经破裂口由左心室摄入右心室，左心室有效射血量急剧减少，血压下降，心率增加，甚至心源性休克。额外血液进入右心室和肺动脉，右心室、肺动脉和右心房压力升高，肺淤血，患者出现严重呼吸困难，外周水肿。第10页/共43页 临床表现急性心肌梗死患者突然出现血压减低，心率增快，严重呼吸困难，甚至休克。查体：心前区新出现粗糙的收缩期杂音，双肺湿罗音和哮鸣音。紫绀、大汗、烦躁不安。第11页/共43页 超声心动图检查怀疑发生了室间隔穿孔，应立即行床边超声心动图检查。表现为室间隔破孔，不规则的左向右快速分流。第12页/共43页 超声心动图检查第13页/共43页 治疗内科药物保守治疗；器械辅助治疗；外科手术修补；介入封堵术。第14页/共43页 内科药物保守治疗原则：内科治疗的目标是维持循环和呼吸功能稳定，减少左向右分流，增加左心室的前向血流，改善左、右心室的功能。 第15页/共43页 内科药物保守治疗维持循环稳定包括应用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物 。硝普盐不但可以减少后负荷，而且可以精确地经静脉滴入，因此被ACC／AHA推荐使用。低血压的病人常常需用正性肌力药物,然而左心室压力的增加又可以增加左向右的分流量。 第16页/共43页 内科药物保守治疗维持呼吸功能稳定包括：面罩吸氧、持续气道内正压通气、双水平气道内正压通气或插管等方式机械通气治疗，提高氧分压及血氧饱合度。 第17页/共43页 器械辅助治疗为了稳定病情，应尽快采用主动脉内球囊反搏术(IABP),可有效减少左向右分流，增大舒张期冠状动脉灌注压，增加左心室的前向血流和冠脉血流。在应用IABP后再应用血管扩张剂和正性肌力药物，如多巴胺和多巴酚丁胺，可使血液动力学进一步改善。 第18页/共43页 外科手术修补美国2004指南：07、09修订。Class I1. Patients with STEMI complicated by the development of a VSR should be considered for urgent cardiac surgical repair, unless further support is considered futile because of the patient’s wishes or contraindications/unsuitability for further invasive care. (Levelof Evidence: B).2. Coronary artery bypass grafting should be undertaken at the same time as repair of the VSR. (Level of Evidence: B).3. Although emergency surgical repair was formerly thought to be necessary only in patients with pulmonary edema or cardiogenic shock, it is now recognized as equally important in hemodynamically stable patients.第19页/共43页 外科手术修补《2012