ARDS的诊断与治疗.pptxVIP

第1页/共68页ARDS的诊断与治疗第2页/共68页ARDS的概念1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome): 以非心源性肺水肿、呼吸窘迫和难治性低氧血症为其主要临床特征的综合征第3页/共68页ARDS发病率和病死率Intensive Care Med (2011) 37:1932–1941美国、芬兰的等13个国家统计发病率：4.9-58.7/100,000死亡率：30.4-47.8%第4页/共68页中国22所ICU ARDS 统计Du B. Crit Care Med, 41(1), 84-92第5页/共68页1994年AECC诊断标准起病方式氧合指数胸部X片肺动脉楔压 ALI 诊断标准 急性发作≤300（不考虑PEEP水平）双肺浸润影≤ 18 mm Hg，或无左房高压的临床征象 ARDS标准急性发作≤200（不考虑PEEP水平）双肺浸润影≤ 18 mm Hg，或无左房高压的临床征象 第6页/共68页2012 ARDS（柏林） 诊断标准诊断参数定义内容起病方式已知的临床损伤、新发或恶化的呼吸道症状1周内急性发作胸部影像学（X片和CT）双肺透光度下降—不能由胸腔积液、肺叶不张/肺不张或结节完全解释肺水肿原因不能由心衰或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭；没有危险因素的静水压力水肿，需要客观评价指标（如超声心动图）氧合情况轻度200＜氧合指数≤300，且PEEP/CPAP≥5cm H2O中度100＜氧合指数≤200，且PEEP/CPAP≥5cm H2O重度氧合指数≤100，且PEEP≥5cm H2O第7页/共68页柏林诊断标准对AECC标准的修订(1)AECC 定义AECC 定义的局限性柏林定义的修订发病时间急性发病未提及“急性”的时间窗高危因素致ARDS “发病时间”界定为一周内ALI概念所有患者氧合指数300 mm Hg有时仅指氧合指数在200～300 mm Hg患者有时则指氧合指数300 mm Hg所有患者(包括ARDS)1. 取消“急性肺损伤” 术语2. 将氧合指数介于200～300 mmHg者纳入ARDS标准，并归类为轻度ARDS氧合指标氧合指数≤ 300 mm Hg（不考虑PEEP）1. 不同机械通气参数会出现不同的氧合指数2. PEEP和FiO2都可影响这一数值1. 计算氧合指数时， PEEP值必须≥5cmH2O2. 根据不同氧合指数，病情分为轻、中、重度胸片胸片平片的双肺浸润影普通胸部平片在病灶发现上存在其局限性，无法准确判断ARDS1.在病情许可的情况下，尽可能行胸部CT明确诊断2. 明确胸片诊断ARDS标准，参照“肺水肿”第8页/共68页柏林诊断标准对AECC标准的修订(2)AECC 定义AECC 定义的局限性柏林定义的修订PAWPPAWP≤ 18 mmHg，或无左房高压的临床征象 1. 仅靠临床症状和体征很难鉴别呼吸困难原因2. 肺动脉导管现已甚少开展，且PAWP的诊断价值也有待商榷3. 某些情况下，ARDS同时还合并静水压性肺水肿，上述情况下也会出现PAWP18 mmHg1. 剔除PAWP2. 引入其他客观指标(如超声心动图)排查心源性肺水肿高危因素无标准中未正式涵盖1. 提及危险因素2. 如无明确危险因素，需排除心源性肺水肿第9页/共68页4个临床数据库的数据分析显示柏林标准对患者预后有更好的预测效度 根据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度, 研究发现此病情分级有利于对病情和预后的判断 1. 与机械通气时间呈一定的相关性，其相应的病死率分别27％、32％和45％ 2. 相应的机械通气时间分别为轻度5d，中度7d，重度9d第10页/共68页比较ARDS分级与尸解病理结果的关系收集所有某医院20年（1991-2010年）死亡并行尸检的ARDS患者，按柏林的定义分为轻、中、重度，并对肺叶组织行病理检查Thille, A. W. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med, 2013.187(7), 761-767第11页/共68页患者一般情况第12页/共68页结 果(1)弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS的病情严重程度相关第13页/共68页结 果（2）弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS持续时间相关第14页/共68页小 结2012 ARDS 柏林诊断标准可以比较准确的判断病情的严重程度和预后第15页/共68页ARDS的治疗原发病的治疗呼吸支持药物其他第16页/共68页ARDS常见病因直接肺部损伤间接肺部损伤 肺炎 败血症 误吸（尤其是胃内容物 ）