围术期瞳孔变化及其意义.pptx

围术期瞳孔变化及其意义;;;01;眼球的基本结构 n 眼睛是心灵的窗户，也是大脑的延伸，是生命机能灵敏的显示器。 n 瞳孔不会“说谎”，但它需要我们透过瞳孔这扇小窗来分析它所表达的真正含义。;瞳孔的生理 n 瞳孔是虹膜的环形游离缘所形成的小孔，正常时呈圆形，位置居中，边缘整齐。 n 是光线进入眼内的门户。 n 在人类是唯一能窥视血管构造的窗口。;瞳孔的生理 n 虹膜内有瞳孔括约肌和瞳孔开大肌 n 瞳孔括约肌：环形排列，由中枢动眼神经的副交感纤维支配----缩瞳 n 瞳孔开大肌：放射状排列 ，由中枢颈上交感神经节发出的节后神经纤维支配----扩瞳 n 二者相互协调、控制着瞳孔的形态变化。 n 调节不同光照环境下进入眼内的光线量。;瞳孔的对光反射 n 强光照射时瞳孔缩小，强光离开后瞳孔散大，这种瞳孔的反应称为瞳孔的对光反射。 n 照射一侧瞳孔时缩小，称为直接对光反射； n 照射一侧对侧瞳孔缩小，称为间接对光反射；;瞳孔的大小 n 瞳孔本身具有生理性的瞬时波动。 n 瞳孔的变化范围可以非常大：1～9mm n 正常瞳孔大小：自然光线下2.5～4mm瞳孔扩大：直径5mm 瞳孔缩小：直径2mm;n The pupil of the human eye varies from roughly 2 mm in diameter in bright daylight to roughly 8 mm in diameter in total darkness (Fig. 1). Its during mesopic (intermediate lighting conditions using rods and cones) and scotopic vision (dark lighting using only rods) that the higher-order aberrations come out to play.;瞳孔不等大 n 两侧瞳孔大小相差应在0.2mm以内， 如0.5 mm 为瞳孔不等大。 n 但如果双眼瞳孔直径相差 0.25mm～0.50mm，瞳孔反应及药物实验均无异常，可认为是 生理性瞳孔不等大。 n 正常人中约有20%左右瞳孔有轻微不等大（不超过0.5mm），无临床意义。;;影响瞳孔大小的生理与物理因素;病理性瞳孔扩大 一.双侧瞳孔扩大,除眼疾以外，常见于： n 药物性：如阿托品、肾上腺素等；乙醇中毒的兴奋期； n 神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺氧、枕骨大孔疝；中脑病变； n 濒死状态等。;;病理性瞳孔缩小 一.双侧瞳孔缩小 n 药物性：有机磷类中毒、镇静安眠药中??、氯丙嗪、新斯的明等； n 神经性：脑桥、视丘、脑室出血或下丘脑综合征等。脑膜炎无明显颅高压时可使瞳孔缩小； 蛛网膜下腔出血无明显颅高压时可使瞳孔缩小。;病理性瞳孔缩小 二.单侧瞳孔缩小;瞳孔的检测方法;01;麻醉下的瞳孔 n 全身麻醉：吸入麻醉下观察瞳孔变化有助于判断麻醉的深浅和规范用药剂量。 n I～Ⅱ期由于大脑皮层兴奋，瞳孔中度扩大；第Ⅲ期，瞳孔缩小略小于正常人；第Ⅳ期，瞳孔逐渐扩大，如变为极大，是中枢严重抑制的结果。 n 麻醉深度适当时瞳孔中等，麻醉过深或过浅都使瞳孔扩大。全麻的深麻醉期，对光反射消失。 n 吸入全身麻醉苏醒时瞳孔扩大。;麻醉下的瞳孔 n 局部麻醉 球后神经阻滞麻醉成功的体征之一为瞳孔扩大。;麻醉药及辅助药对瞳孔大小的影响 n 乙醚：瞳孔先缩小，后随麻醉加深则瞳孔迅速散大。 n 硫喷妥钠：瞳孔先正常，后逐渐缩小，当明显深麻醉则瞳孔散大。 n 阿片类药如哌替啶、吗啡、芬太尼等，全身麻醉药如丙泊酚，以及氯丙嗪、新斯的明等药物可引起瞳孔缩小。地西泮一般用量对瞳孔无影响，大剂量时瞳孔散大。 n 抗胆碱药阿托品、东莨菪碱和拟肾上腺素药物麻黄碱、肾上腺素等可使瞳孔散大。;阿片类药物残留 l 阿片类药物导致的低氧和高碳酸血症，同时瞳孔直径缩小（2-3mm），光反射减弱但未消失，呈非线性相关。瞳孔及光反射的检查有助于评估阿片类药物的效应 l 但在全身麻醉患者，由于 全身麻醉本身使瞳孔缩小， 仅瞳孔大小不能预测阿片 类药物的效应 Pupillary Effects of High-dose Opioid Quantified with Infrared Pupillometry Anesthesiology 2014; 121:1037-44;n 布托啡诺(0.3ug/kg)的缩瞳作用比芬太尼(1ug/kg)小，建议用于白内障及对扩瞳剂反应不佳的患者。 n 盐酸戊乙奎醚在全身麻醉术前应用0.01mg/kg的在强化镇静、抑制腺体分泌的同时，对患者眼部无明显瞳孔散大作用，无明显升高眼压现象。适合于手术创伤大、年龄大、术后