儿童重症哮喘.pptxVIP

第1页/共65页儿童重症哮喘第2页/共65页气道炎症正常人哮喘病人第3页/共65页哮喘症状气道高反应过敏性炎症气道重塑平滑肌功能缺陷第4页/共65页哮喘炎症过程急性炎症 急性炎症激素治疗的应答状况慢性炎症 结构改变 时间Barnes PJ第5页/共65页WHO过敏性疾治疗的最佳方案 避免接触过敏原过敏脱敏治疗药物治疗医生和患者建立长期伙伴关系第6页/共65页哮喘治疗药物的分类 抗炎性药物 缓解气道痉挛药物 糖皮质激素 ?受体激动药 抗白三烯药 M受体阻滞药 细胞膜稳定药 茶碱类药物 抗组胺药第7页/共65页哮喘治疗的全身使用GCS第8页/共65页局部ICS的特点高呼吸道局部活性低全身生物活性药物低剂量(μg)中剂量(μg)高剂量(μg)二丙酸倍氯米松布地奈德都保 布地奈德令舒丙酸氟替卡松氟尼缩松100-200100-200250-500100-200500–750200–400200–400500-1000200-500 750–1250 400 4001000500 1250 第9页/共65页β2受体激动剂 起 效 时 间作 用 维 持 时 间短 效长 效速 效沙丁胺醇特布他林非诺特罗丙卡特罗福莫特罗慢 效沙美特罗第10页/共65页M胆碱能受体拮抗剂与β受体激动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵，一般不单用应用较大剂量β2激动剂不良反应明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者0.025%溶液1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后5分钟左右起效，约30分钟作用达峰值，维持4-6小时第11页/共65页磷酸二酯酶抑制剂-茶碱强心、利尿、扩血管、扩气管重症（24小时内未用）：首剂4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h维持，有效浓度5-15ug/ml注意毒副作用：心率与心律，呕吐第12页/共65页雾化吸入10 - 20 % 在肺部沉积全身循环全身生物活性胃肠吸收全身性副作用80-90%咽下经“肝脏首过效应”失活(Barnes, N. Eng. J. Med.1995)第13页/共65页 药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响沉积部位微粒大小临床影响有效药物微粒口咽 5 mm无临床效果被机体吸收代谢大中小支气管2-5 mm可获得理想临床疗效适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素毛细支气管及肺泡 2 mm临床效果不明确可被机体直接吸收产生全身副作用第14页/共65页各种装置的适用年龄种类适用年龄pMDI (气 雾 剂)9岁以上pMDI+ 储 雾 罐面罩婴幼儿D.P.I (干 粉 剂)都 保 (Turbuhaler)6岁以上准纳器4岁以上碟 剂(Diskhaler)6岁以上旋转剂 (Spinhaler )6岁以上Nebulizer(雾 化 器)喷射雾化（jet nebulizer）各种年龄超声雾化 各种年龄第15页/共65页哮喘持续状态第16页/共65页哮喘持续状态哮喘呈急性重度发作 (PEFR50%预计值)对吸入?2受体激动剂反应差（PEFR增加10%）持续时间长 (12小时以上)第17页/共65页急性重症哮喘 危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。出现以下一种或多种症状 心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话 辅助呼吸肌运动 动脉血氧饱和度＜ 91%-92% 奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低＞20mmHg） 气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)＜50%预测值 Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8. 第18页/共65页病理基础 1. 严重的支气管痉挛 2. 过度的粘液分泌 3. 明显的粘膜水肿 4. 广泛的气道炎症 扭转这些因素是重症哮喘成功的关键第19页/共65页诱发因素1.长期用β受体激动剂，未进行抗炎治疗2. 吸入大量的过敏物质3. 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4. 强烈理化因子的激发5. 脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道6. 伴有各种并发症第20页/共65页高危因素曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素过分依赖于吸入?2受体激动剂第21页/共65页急重症哮喘的重要特征肺过度充气声门狭窄分泌物↑弹性回缩力↓解剖因素气流受限过度充气胸廓外向弹力↑粘膜水肿动态压缩第22页/共65页临床类型突发起病型3小时内出现严重哮喘发作主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用?受体阻滞剂缓慢起病型进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛 未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入第23页/共65页第24页/共65页血气分析Stage1 气道阻塞PaO2 Pa