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医资源急性心衰指南李勇第1页/共52页 前 言包括急性肺水肿、重症、顽固性心衰等。?重症HF一年的死亡率达50%?约1/3新发的HF患者于诊断后6个月内死亡 。?住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示预后严重。急重症HF死亡的主要原因体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足 ? 急性肺水肿? 心源性休克? 继发性室颤、心脏停搏第2页/共52页 急性心力衰竭定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。第3页/共52页 急性心衰的临床分类 1. 急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围 生期心肌病（6）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。 2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰（1）高心排血量综合征（2）严重肾脏疾病（心肾 综合征）（3）严重肺动脉高压（4）大块肺栓塞等第4页/共52页 急性右心衰竭的病因和病生机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。 右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%～15%可出现明显的血流动力学障碍。 急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。 第5页/共52页 急性左心衰竭的诱发因素(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)心脏容量超负荷(3)严重感染，尤其肺炎和败血症(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动(5)大手术后(6)肾功能减退(7)急性心律失常如室性心动过速( 室速)、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等(8)支气管哮喘发作(9)肺栓塞(10)高心排血量综合征如甲状腺机能 亢进危象、严重贫血等(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、 地尔硫卓、β受体阻滞剂等(12)应用非甾体类抗炎药(13)心肌缺血（通常无症状）(14)老年急性舒张功能减退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜铬细胞瘤。第6页/共52页 急性左心衰竭的临床表现 1. 基础心血管疾病的病史和表现： 老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 2. 急性左心衰竭的早期表现： 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。 3. 急性肺水肿： 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。第7页/共52页 急性左心衰竭的临床表现4. 心原性休克主要表现为：（1）持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min以上。（2）组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18 mm Hg，心脏排血指数（CI）≤36.7 ml·s-1·m-2 。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。第8页/共52页 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物： B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。其临床意义如下：（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%