慢性乙型肝炎防治指南治疗部分二特殊情况的处理.pptxVIP

慢性乙型肝炎防治指南治疗部分二特殊情况的处理第1页/共34页第2页/共34页主 要 内 容1.干扰素治疗无应答的处理2.NA治疗无应答的处理3.化疗和免疫抑制剂治疗的处理4.HBV/HCV合并感染患者的处理5.HBV和HIV合并感染患者的处理6.乙型肝炎肝衰竭的处理7.乙型肝炎导致的肝癌的处理8.肝移植患者的处理9.妊娠相关情况的处理10.儿童慢性乙型肝炎患者的处理第3页/共34页干扰素治疗无应答的处理经规范普通IFNα或PEG IFNα治疗无应答者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（Ⅰ）。第4页/共34页NA治疗无应答的处理对于NA规范治疗后原发性无应答者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度＜2 log10，应改变治疗方案继续治疗（Ⅲ）。 第5页/共34页接受化疗和免疫抑制剂治疗者的处理对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查HBsAg；若HBsAg阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。核苷 (酸) 类似物停用后可能出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。第6页/共34页化疗期间HBV再激活的自然史血清HBV DNA峰值的出现与肝炎发生的时间间隔是可变的肝衰竭化疗慢性肝炎急性肝炎LAM预先治疗过程中HBV DNA和ALT变化趋势Lau GKK. Hepatol Int 2008； 2:152–162第7页/共34页个案报道糖皮质激素致乙型病毒性肝炎再活动肝衰死亡1例男性，26岁，6年前因反复鼻腔及牙龈出血，当地诊为“特发性血小板减少性紫癜”8周前因血小板明显减少，予泼尼松、地塞米松治疗用激素治疗6周时：ALT 103 U/L，A/G＝29／27.2 g/L；HBsAg,HBeAg及anti-HBc阳性腹部超声示弥漫性肝损害，脾大。张福奎, 等. 临床误诊误治. 2010第8页/共34页患者肝功能等检查结果变化情况LAMDeath张福奎, 等. 临床误诊误治. 2010第9页/共34页Risk Classification for HBV ReactivationKusumoto S, et al. Int J Hematol, 2009； 90:13-23.第10页/共34页Lam预防化疗／免疫抑制剂治疗后HBV关肝衰竭发生荟萃分析Loomba R, et al. Ann Internmed, 2008; 148:519-28第11页/共34页Hsu C, et al. Hepatology, 2008; 47:844-53.RCT结论：在非霍杰金淋巴瘤患者，只有预防性应用Lam，才能降低化疗引起的HBV再激活第12页/共34页抗-CD20单抗美罗华（Rituximab） 可引起HBsAg-/anti-HBc+者HBV再激活Niitsu N, et al. J Clin Oncol 2010; 28:5097-100第13页/共34页HBsAg-/抗-HBc+者化疗和免疫抑制剂治疗后肝炎发生率平均发生时间在18.5周（12-28周）HBV相关肝炎发生率为3.3%（8/244）其中发生肝衰竭者达37.5%（3/8）推荐密切监测HBV DNA和HBsAg，若阳转则应及时抗病毒治疗Hui CK, et al. Gastroenterology. 2006; 131:59-68.第14页/共34页化疗和免疫抑制剂治疗的处理对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗第15页/共34页预防乙肝再活动抗病毒治疗建议疗程基线HBV DNA＜2 000 IU/mL，完成化疗或免疫抑制剂治疗后，巩固治疗6个月；基线HBV DNA＞2 000 IU/mL，停药标准同免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者。药物选择预期疗程≤12个月者可选用拉米夫定或替比夫定。预期疗程更长者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯。第16页/共34页对HBV/HCV合并感染患者，应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者HBV DNA≥104拷贝/mL，而HCV RNA测不到，则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。HBV/HCV合并感染患者的处理第17页/共34页HBV/HCV共感染者HBV DNAHCV RNAALT推荐方案低于检测下限可检出正常参照HCV治疗标准方案可检出可检出2ULN参照HCV治疗标准方案可检出可检出2ULN根据病情