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经验抗菌蔡柏蔷第1页/共67页第2页/共67页肺部感染的抗菌药物经验使用 第3页/共67页一、病原学诊断的价值? 下呼吸道感染的病原学诊断困难。? 正常的咳痰标本易遭口咽部细菌污染，? 采用积极和昂贵的诊断技术，仍有50％左右的社区获得性肺炎 (CAP) 无法获得病原学诊断。? CAP病原体相对比较单纯，1966- 95年的122篇文献表明成人CAP：肺炎链球菌占65％，流感嗜血杆菌占12％，非典型病原体占12％(肺炎支原体 7％、肺炎衣原体1％、军团菌4％)，病毒占3％。? 除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归于宿主因素和治疗不及时，而非病原体的因素。 第4页/共67页美国 ATS 制定的指南阐述了上述论断。但美国感染病学会(IDSA)在 CAP 指南中仍旧强调了病原学诊断的重要性:* 认为绝大多数 CAP 可获得病原学诊断，* 明确病原学诊断, 才能选择针对性抗生素治疗，* 减少不必要的广谱抗生素使用，有助于降低耐药率。* 病原学诊断对于初始治疗的的病情评价、是否适合改用序贯治疗或转换治疗选用何种药物、决定疗程以及估计预后都有十分重要的意义。 第5页/共67页?医院获得性肺炎(HAP)的病原体相对复杂:?且高耐药菌或多重耐药菌多，病原学诊断的重要性胜过 CAP。?但其细菌检出阳性率也仅在 50％ 左右，?而且, 细菌学阳性组和阴性组在临床特征和病死率方面并无差异。*因此病原学诊断的意义在于确诊临床诊断*和下一步改经验广谱抗生素治疗为针对性窄谱抗生素治疗提供依据。第6页/共67页? 理论上，肺部感染的确诊和抗生素治疗都要求准确的病原学诊断，? 随着抗生素的发展，肺部感染的经验性治疗不但成为可能，且成功率有所提高：(1)门诊轻中 CAP 采用合理、规范的经验性抗菌治疗，大多能够成功，可不依赖于病原学诊断； (2)需要住院和重症 CAP 以及 HAP 患者，应将病原学检查置于临床处理的首要步骤；但不应等待病原学诊断结果才开始治疗。第7页/共67页(3) 最初经验性治疗无效病例必须强调准确的病原学诊断，而不应将重心放在频繁更换抗生素上(4) 在特殊病例如细胞免疫抑制患者，非细菌性病原体感染特别常见，更应重视病原学诊断。?如病情允许，可不立即开始经验性抗菌治疗，而是在病原学诊断明确后选择特异性治疗；(5) 应当高度重视病原学诊断程序包括标本收集和处理的规范化，以提高病原学诊断的可靠性。 第8页/共67页二、支气管炎的抗菌治疗 支气管炎是一大类异质性疾病，对于每一患者而言，精确病因的确立和合理治疗的选择均存在困难。?目前支气管炎分型： (1)急性气管支气管炎；(2)单纯性慢性支气管炎；(3)有合并症的慢性支气管炎；(4)化脓性慢性支气管炎。?这些分组的主要目的在于指导抗生素治疗，气流阻塞程度仅是其中一个参数。第9页/共67页1．急性气管支气管炎：大多数系病毒感染，少数为肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌所致。* 社区呼吸道感染的常见致病菌如肺炎链球菌和流感杆菌病原学中的意义不定。* 主要是对症治疗。气道反应性和气道阻力增加使病程迁延。表现为顽固的咳嗽，持续 6 - 8 周。* 急性气管支气管炎提示细菌感染, 或存在感染危险因素而不能自限时，才是抗生素应用的指征：? 年龄＞65岁、集中居住(如养老院)、嗜酒、存在合并症 (COPD、心血管疾病、神经系统疾病、糖尿病、慢性肝肾功能不全、近期病毒感染)、一年中有住院史、近期应用过青霉素或其他抗生素以及存在吸入可能时。第10页/共67页2．单纯性慢性支气管炎急性加重期：( FEV1 50％、痰量增加和脓性痰、无附加危险因素 ) 的主要病原体为流感和副流感杆菌、卡他莫拉茵、肺炎链球菌。?推荐治疗是 II 代头胞菌素、新一代大环内酯类、阿莫西林。3.合并症的慢性支气管炎急性加重期 ( 痰量增加和脓性痰，FEVl ＜ 50％，每年发作 4 次，有基础疾病、营养不良或长期应用类固醇激素 )，但 GNB 可能增加，易对β- 内酰胺类耐药，?推荐抗生素为喹诺酮类、β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂、II 或III代头胞菌素、新大环内酯类。第11页/共67页4. 化脓性慢性支气管炎(大多为支扩): 是指持续脓痰和经常恶化，除上述病原体外，尚合并有肠杆菌科细菌和绿脓杆菌，治疗应选择环丙沙星或其他静脉用抗假单胞菌抗生素。 ? 慢性支气管炎急性加重期：与急性气管支气管炎不同，慢性支气管炎急性加重应用抗生素有比较明确的指征。但急性加重不完全是感染引起，气象和环境因素包括微小气候严重污染、暴露高过敏原和酗酒等均导致急性加重。研究表明，凡气急加重、痰量增加和脓性痰 3 项均具备组抗生素治疗肯定有益，成功率63％。?第12页/共67页三、CAP 经验性治疗新建议? 为了规范 CAP 的经验性抗菌治疗，减少用