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稳定型心绞痛治疗指南第1页/共54页第2页/共54页主要内容诊断和临床评价症状和体征无创评价有创评价危险分层治疗一般治疗药物治疗心肌再灌注特殊人群的治疗第3页/共54页 稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗第4页/共54页稳定型心绞痛的诊断稳定型心绞痛的临床评价稳定型心绞痛的治疗第5页/共54页诊断-症状和体征胸痛的临床分类典型胸痛符合下列三项标准具备典型性质和持续时间的胸骨下段不适体力或情绪负荷激发休息和/或硝酸酯可缓解不典型胸痛（可疑）符合上述两项标准非心源性胸痛符合一项以下标准第6页/共54页无创检查实验室项目诊断预后全血细胞计数ⅠCⅠB肌酐ⅠCⅠB空腹血糖ⅠBⅠB口服糖耐量试验ⅡaB糖化血红蛋白ⅡbB血脂(TC、LDL、HDL、TG)ⅠB ⅠB心肌损伤标志物（可疑ACS）ⅠA甲状腺功能（具临床指征）ⅠCNT-BNPⅡbB高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoBⅡbBⅡbB第7页/共54页诊断-无创影像学检查 胸部X线怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者（ ⅠC）有明显肺部疾病临床证据的患者（ⅠB）第8页/共54页诊断-无创心电学检查方法适应证级别静息心电图初始评价无胸痛期Ⅰ C胸痛发作期Ⅰ B确诊病人再评价无临床变化常规定期Ⅱb C动态心电图伴可疑心律失常Ⅰ B可疑血管痉挛性心绞痛Ⅱa C运动试验正常可疑心绞痛Ⅱa C第9页/共54页诊断-无创心电学检查运动心电图除非不能运动或心电图无意义，诊断的一线方法具备心绞痛的症状，或根据年龄、性别和症状中度可疑Ⅰ B静息心电图ST段压低≥1mm或正在服用地高辛Ⅱb C根据年龄、性别和症状冠心病的可能性很低（10%）Ⅱb B已知冠心病及症状明显恶化Ⅰ B(预后)心绞痛控制后常规定期检测Ⅱb C第10页/共54页负荷显像测定运动负荷显像： 超声负荷显像或心肌灌注负荷显像静息心电图异常影响运动负荷试验：LBBB、ST段压低1mm、起搏心律或WPW综合征Ⅰ B运动ECG不肯定但能耐受，并没有明显冠脉疾病的高度可能性以及诊断有疑问Ⅰ B以往血运重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要Ⅱa B设备、费用和人力资源允许时，替代运动ECGⅡa B患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代运动ECGⅡa B冠脉造影显示中等程度病变，用于功能评价Ⅱa C已进行血管造影并计划血运重建时，对缺血进行定位Ⅱa B第11页/共54页药物负荷显像不能运动（ⅠB）运动耐量差导致运动试验结果不能肯定（Ⅰ B）评价心肌的变异性（Ⅱa B）适合运动显像的患者，但条件所限更适合药物负荷（Ⅱa B） 第12页/共54页诊断-超声心动图有助于除外其他心脏疾病心绞痛诊断听诊异常，提示瓣膜性心脏病或肥厚性心肌病（ⅠB）可疑心力衰竭（ⅠB）MI病史（ⅠB）ECG有病理性改变：LBBB、Q波、LVH （ⅠC）第13页/共54页诊断-无创评价冠脉冠脉CT血管造影诊断冠心病的可能性低，运动心电图或负荷显像试验不肯定（Ⅱb C）磁共振血管成像第14页/共54页诊断-有创冠脉检查冠状动脉造影Ⅰ严重心绞痛（B）心脏骤停复苏者（B）严重室性心律失常（C）血运重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心绞痛复发（C）Ⅱa中危或高危冠脉疾病患者中，无创评价不确定的患者或不同方法结果有矛盾者（C）曾对预后有重要意义的部位进行过PCI，但再次狭窄高危的患者（C）第15页/共54页稳定型心绞痛的诊断稳定型心绞痛的临床评价稳定型心绞痛的治疗第16页/共54页稳定型心绞痛的临床评价临床评价对负荷试验的反应心室功能冠脉解剖第17页/共54页稳定型心绞痛的临床评价临床评价要点（ⅠB）详细病史：糖尿病高血压、吸烟、总胆固醇升高体格检查包括BMI和或腰围，全面的症状描述，功能受损的定量评价，即往史心血管危险静息心电图第18页/共54页根据冠脉造影分层Ⅰ根据无创检查的结果判定为不良事件高危险的患者，即使仅具有轻、中度心绞痛症状（B）严重的心绞痛（CCS3级），尤其是药物治疗不能充分控制症状者（B）根据无创检查为中等或高危的稳定型心绞痛拟行非心脏手术，尤其是血管手术（主动脉瘤修复、股动脉旁路、颈动脉内膜切除）（B）Ⅱa无创检查结果不确定或不同方法结果矛盾（C）对预后有重要意义的病变PCI后，再狭窄危险高（C）第19页/共54页冠脉“正常”的心绞痛非心绞痛典型胸痛，包括部位持续时间，但主要发生在休息时（可能因血管痉挛）具有大多数典型胸痛的特征（持续时间较长，与运动的关系不固定），运动负荷试验结果异常（心脏X综合征）第20页/共54页心脏X综合征检查手段静息心电图（ ⅠC）如冠脉造影正常术中给与冠脉内乙酰胆碱，评价内皮依赖的冠脉血流储备并除外痉挛（ Ⅱb