如何进一步简化护理文书书写.pptxVIP

如何进一步简化护理文书书写第1页/共34页第2页/共34页中医院护理部通知为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在我院的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合我院实际情况，护理部经院长和主管院长的同意，部份护士长及来自上级医院的护士一道结合《江西省护理文书书写内容与格式》共同讨论，特制定了瑞昌市中医院《进一步简化护理文书书写》实施细则，不断提高护理工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。第3页/共34页江西省护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成二、基本要求三、书写内容（一）体温单（二）医嘱单（三）护理记录单（含病重病危护理）（四）护理评估单（五）手术清点记录（六）血液透析治疗记录单（七）血糖监测单第4页/共34页一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、手术清点记录、血液透析治疗记录单、血糖监测单 ，在患者出院后归档。推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。第5页/共34页二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾（医师病程记录、体温单、护理记录单三者要相符），使用墨蓝水（所有归档的护理文书）。2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔双横线划在错字上，在双横线上方书写，并注明修改时间及签名(每页修改不超过四个字)。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。第6页/共34页三、书写内容（一）体温单-1体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏的曲线，记录患者的生命体征及有关情况。内容包括：1.楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号。2.一般项目栏：日期、住院日数、手术日数。3.生命体征绘制栏：入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸。4.特殊项目栏：血压、大便次数、尿量、引流量、出入量、腹围、体重、页码等。第7页/共34页三、书写内容（一）体温单-2填写说明如下： 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用墨蓝水笔书写；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、外出、药敏试验结果阳性和脉搏绘制、呼吸次数用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。1、楣栏：楣栏项目中姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号均使用正楷字体书写。须写年龄单位：岁、月、天。第8页/共34页三、书写内容（一）体温单-32、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术日数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2011－07－03）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如07-03），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术日数：自手术次日开始计数，手术当日为“0”,次日为手术后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“手术日数”栏当天内填写0/2，依此类推，连续记录至末次手术后第10天(10/2)。第9页/共34页三、书写内容（一）体温单-43、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。①体温a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院、转入写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。一字一格，竖破折号占用两个小格。b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示（我院在以蓝“×”外划一蓝圈表示），肛温以蓝“⊙”表示）。c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。d.体温不升时，可将“不升”二字用红笔顶35℃线以下纵向书写，一字一格。e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次体温与降温前体温相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。物理降温后体温连续升高，体温单上无法描绘者，患者原有护理记录单的，记