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心力衰竭药物治疗的现状文档第1页/共95页 2主要内容一、药物治疗心衰对策的变化二、传统药物治疗心衰的应用现状 （一）洋地黄 （四）钙拮抗剂（二）利尿剂 (五) 血管扩张剂（三）ACEI (六) 其他三、药物治疗心衰应用的新观点（一）β-阻滞剂的应用（二）醛固酮拮抗剂的应用（三）ATII受体阻断剂的应用（四）胺碘酮的应用四、将来治疗心衰的发展第2页/共95页 3一、心衰药物治疗对策的变化第一阶段（1948-1968）：洋地黄和利 尿剂 强心甙 增强心肌收缩力；减慢心房纤颤时的房室传导。 利尿剂 降低前负荷第二阶段（1968-1978）：血管扩张药 α受体阻滞剂 降低前、后负荷 硝酸盐类药物 降低前负荷 动脉扩张药 降低后负荷 钙通道阻断剂 降低后负荷第3页/共95页 4第三阶段（1978-1988）：正性肌力刺激 β肾上腺能兴奋剂 增加心肌收缩力和松弛 钙敏感性药物 增加心肌收缩力 磷酸二酯酶抑制剂 增强心肌收缩力和松弛第四阶段（1988- ）：保护衰竭心脏 转换酶抑制剂 降低前负荷和后负荷 减低正性肌力刺激 β阻断剂 减低正性肌力作用第五阶段（？）：纠正心肌异常 ？？ 改变异常基因产物合成一、心衰药物治疗对策的变化第4页/共95页 5二、治疗心衰传统药物的应用现状（一）洋地黄 洋地黄的应用发展可分为三个不同的认识阶段： 1. 饱和疗法阶段： 2. 维持疗法阶段： 3. 洋地黄对死亡率影响的认识： DIG研究第5页/共95页 6二、治疗心衰传统药物的应用现状DIG研究: N Engl J Med 1997 The Digitalis Investigation Group Study (DIG)。 本研究共观察6800例心衰病人（EF≤45），服用Digoxin，随访28～58个月，1997年结束，结果如下： 1.治疗心衰的老药有了临床试验，得到了客观的结论，目前仍是治疗急慢性心衰的基础疗法之一。第6页/共95页 7二、治疗心衰传统药物的应用现状2.地戈辛主要用于HF+Af的患者，HF+窦律者也可应用。对HF患者死亡率的影响是中性的。3.可降低HF患者的恶化率。4.对心肌收缩力正常者，应用洋地黄也是安全的。5.洋地黄毒性低。6.不增加室性心律失常的发生率。第7页/共95页 8目前洋地黄应用现状 1、洋地黄已被证实可解除症状，任何时间需要解除心力衰竭症状的左室收缩功能障碍，均可应用。单纯无症状1级心功能者无指征。 2、宜在ACEI/β-B基础上加用。 3、心力衰竭合并快速房颤时，应给地高辛+β-B，前者控制静息时心率，后者控制运动时心率。第8页/共95页 9 4、已用地高辛而未用ACEI或β-B控制症状前，不宜撤去地高辛。 5、大多数心力衰竭者可耐受地高辛，长期应用是否中毒尚无证据。滥测地高辛浓度指导剂量缺乏实用性证据，并且浓度与效果无关。 6、剂量：起始和维持剂量为0?25㎎/d，更高剂量很少应用，极快房颤心室率可短期加用。老年或肾功降低者，剂量减半或隔日半片。目前洋地黄应用现状第9页/共95页 10二、治疗心衰传统药物的应用现状（二）利尿剂 在心衰的不同阶段，有不同程度的水、钠潴留，所以应用利尿剂可减轻水肿，改善心功能，尤其高血压+心衰患者，利尿剂更是首选。第10页/共95页 11二、治疗心衰传统药物的应用现状应用利尿剂的现状： 1.可改善心衰者的症状，所有有症状的心衰，即使无水肿，也应使用利尿剂。 2.利尿剂应与稳定心力衰竭病情的药物合用： 利尿剂+ACEI ACEI +地高辛 利尿剂+β-B 利尿剂+ACEI+ β-B 3.利尿剂对心衰患者死亡率的影响不明显。 4. 仅适用于水、钠潴留的心衰患者，一旦水、钠潴留消除即应停用，不必长期应用。第11页/共95页 12二、治疗心衰传统药物的应用现状 5. 保钾利尿剂+排钾利尿剂并用： 螺内酯+ HCT（或速尿） 氨苯蝶定+ HCT （或速尿） 6、利尿剂疗效不佳时，应该： 1）两种利尿剂合用 2）改用静脉制剂 3）短期加