呼吸机相关性肺炎的诊治1.pptx

VAP的发病情况 气管插管患者VAP发病率6%~50% 气管插管患者每天累积发病率1%~3% 死亡率高达30~50% VAP患者平均花费约3000~6000$ 额外住院时间平均13天第二页，共三十四页。VAP的分类 早期发病的VAP 机械通气7天内〔主要是前3~4天〕发病 晚期发病的VAP 机械通气7天后发病第三页，共三十四页。VAP的发病机制 口咽部的分泌物大量吸入 被污染的气雾溶液吸入 胃肠道定植菌逆行与吸入 医务人员护理、操作、吸痰不标准第四页，共三十四页。VAP需要关注的问题 诊断标准 病原菌 起始抗生素选择 预防第五页，共三十四页。诊 断必要条件 气管插管机械通气后胸片出现新 的浸润影，不能用其他原因解释次要条件〔至少满足两条〕 T＞38°C WBC ＞10000/mm3或＜4000/mm3 脓性气道分泌物第六页，共三十四页。难治性VAP 足量抗生素治疗3天无反响 多重耐药 仅对具有严重副作用的抗生素敏感第七页，共三十四页。开始应用抗生素的时间 诊断VAP后，应尽量在12h内选择 适宜的抗生素。 延迟应用抗生素〔48h后〕，增加 死亡率。第八页，共三十四页。抗生素治疗疗程 美国胸科学会建议疗程应取决于 肺炎的严重程度 对临床治疗的反响时间 致病菌情况〔最为关键〕 7~14天：流感嗜血杆菌、金葡菌 14~21天：绿脓杆菌、不动杆菌、 空洞形成、多叶病变、 营养不良第九页，共三十四页。对于早期发病〔＜7天〕的VAP，单一抗生素治疗是否足够？第十页，共三十四页。早期发病的VAP病原菌情况 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肠道革兰氏阴性杆菌 甲氧西林敏感的金葡菌第十一页，共三十四页。早期发病的VAP抗生素应用〔1〕多数认为对于早期发病的VAP，单用一种抗生素足够了，抗生素可选用： β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂 无抗绿脓作用的头孢三代或头孢二代 新一代氟喹喏酮类 碳青酶烯类第十二页，共三十四页。早期发病的VAP抗生素应用〔2〕对于以下患者，可以考虑联合应用抗生素 COPD患者 长期应用皮质激素患者 营养不良患者第十三页，共三十四页。对于晚期发病〔插管后＞7天〕的VAP是否需要联合抗菌治疗？第十四页，共三十四页。晚期发病的VAP病原菌情况 绿脓杆菌 耐药不动杆菌 耐药肠杆菌 耐药克雷白杆菌第十五页，共三十四页。晚期发病的VAP抗生素应用 联合应用抗生素 氨基糖甙类+抗绿脓的广谱β内酰胺类 氨基糖甙类+碳青酶烯类 氟喹喏酮类+抗绿脓的广谱β内酰胺类 第十六页，共三十四页。厌氧菌厌氧菌在VAP中的致病作用尚有争议，多数认为厌氧菌很少引起VAP，除非患者有误吸发生，一般不用抗厌氧菌药物。第十七页，共三十四页。痰中发现念珠菌是否加用抗真菌药物念珠菌很少引起VAP，在痰中找到念珠菌，即使量较多，也可能是污染，除非患者是粒缺患者或免疫受抑患者。第十八页，共三十四页。万古霉素的应用先前未接受抗生素治疗的VAP患者，MRSA感染率很低。昏迷、神外手术、颅脑外伤患者感染甲氧西林敏感的金葡菌的时机很高，选用苯唑西林治疗比糖肽类好。万古霉素用于 特定患者：先前用过多种抗菌素 特定医院：MRSA常见第十九页，共三十四页。预防VAP的措施 控制胃内容物反流 防止肺不张 去除声门下分泌物 去除肠道细菌 注意消毒、无菌操作 改进营养第二十页，共三十四页。控制胃内容物返流胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。尤其患者处于平卧位，放置鼻管或及胃中含有大量内容物时易发生胃内容物返流。采取半卧位，床头抬高45°可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。 第二十一页，共三十四页。胃肠应用纳洛酮应用阿片类镇痛、镇静的机械通气患者，胃肠蠕动减慢，易发生胃内容物返流。经胃肠应用纳洛酮可以对抗阿片类的胃肠道副作用，减少胃内容物返流，降低VAP发生率。 第二十二页，共三十四页。改进应激性溃疡防治方法正常胃腔内pＨ值保持在１～２，当胃腔内pＨ值升高时，胃内革兰阴性杆菌过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20％～40％源于胃腔。预防和治疗应激性溃疡，常用药物有抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂和硫糖铝。一般认为这３类药物防治应激性溃疡的效果无显著差异，应倡导优先选用硫糖铝。 第二十三页，共三十四页。持续振动机械通气患者长期卧床不动，可导致肺不张，降低去除气道分泌物的能力。采用特制的床〔带有旋转平台或交替充气/放气床垫〕，每隔一段时间对病人进行翻动，可以解决上述问题。 第二十四页，共三十四页。声门下分泌物的引流气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群〔革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等〕引起的VAP发生率，