张立急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路.pptxVIP

张立急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路;病例;查 体;一、急性胸痛的可能病因;心脏原因 缺血原因 冠心病 主动脉瓣狭窄 肥厚型心疾病 冠状动脉痉挛 非缺血原因 心包炎 急性主动脉综合征（主动脉夹层） 二尖瓣脱垂;最常见的急重症： ACS、肺栓塞、主动脉夹层;二、急性胸痛诊断流程和鉴别诊断;;9;10;持续胸背部疼痛加高血压是急性主动脉夹层典型症状，四肢脉搏搏动不对称 ;肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。部分患者心电图可出现异常，典型心电图表现为SⅠQⅢTⅢ图形，或表现非特异V1~V4的T波倒置和ST段异常等;2、心电图和心肌酶学的价值;Class I 对所有伴有胸部不适或提示有ACS其他症状的病人都应排除ACS。（证据级别：C） 2.ECG：在到达急诊科后5~10分钟内, 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，（证据级别：B）首先每间隔15到30分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。（证据级别：B） 3. 心肌酶学：对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：B）心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物。（证据级别：B） 病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物。（证据级别：B） ;Kudenchuk PJ, et al. Utility of the Prehospital electrocardiogram in Diagnosing Acute Coronary Syndromes: The Myocardial Infarction Triage and Intervention (MITI) Project. J Am Coll Cardiol 1998;32:17–27.;心肌缺血心电图;STEMI心电图的演变和分类;超急性期;LBBB合并心肌梗死;右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗;下壁心梗 ：下壁和侧壁导联ST段抬高;Eggers KM, et al. Diagnostic value of serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction. Am Heart J 2004;148:574–81.;;病例分析;胸痛2小时;生化检查;肌钙蛋白定量（入院时）;急诊室诊断;急诊室的处理;患者选择??准备PCI;;;33;34;Functional test: Treadmill, SPECT(MPI), ;MRI;;在强化药物治疗基础上，静息或轻微活动时仍有心绞痛或缺血反复发作 心脏生化标志物升高 新发或可能是新发的ST段改变 心功能不全或新发、加重的二尖瓣关闭不全 无创检查结果属于高危 血流动力学不稳定 持续室性心动过速 起病前六个月以内曾行PCI 既往曾行CABG 高的危险积分(如TIMI、GRACE） 左心室射血分数降低（＜40%）;急性胸痛鉴别诊断流程（4）;三联排除（Triple rule-out） CT检查;CT(Triple rule-out)示例;胸痛2.5小时;PCI术前重要发现;是否仅仅只有心肌梗死？;床旁超声心动图;;;升主动脉明显增宽，升主动脉起始处至腹动脉全程可见撕裂内膜（无名动脉内亦可见撕裂内膜），将主动脉分为真假两腔，假腔内未见明显血栓声像，腹主动脉查见一内膜破口。 多普勒检测：主动脉瓣前向血流速正常，瓣下探及少-中量反流;主动脉夹层动脉瘤（Ⅰ型）心内结构符合高血压改变主动脉瓣反流（轻-中度）左室收缩功能测值正常低限;胸腹部增强CT;第51页/共61页;第52页/共61页;第53页/共61页;主动脉夹层累及右冠状动脉！;主动脉夹层的处理;转血管外科治疗;胸痛6小时;4天后;小结;谢谢！;感谢观看!