超滤治疗缩窄性心包炎剥脱术后顽固性心衰.ppt

超滤治疗缩窄性心包炎剥脱术后顽固性心衰;患者的一般情况;既往史：既往无特殊病史。 吸烟、饮酒史：吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟1年；无酗酒等不良嗜好。 家族史：家族中有1姐姐患有结核。 ;生命体征：T：36.8℃，BP：115/85mmHg 体格检查： 慢性病容，神志清，半卧位。双肺呼吸音粗，有湿性罗音，无胸膜摩擦音， 心脏查体：心前区无隆起，未见明显心尖搏动，心界向两侧扩大，心率102次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音； 全腹膨隆，腹壁中度水肿，叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常；四肢、骶尾部及会阴部重度指凹性水肿。 辅助检查：心电图、心脏彩超、心肌酶、BNP、血常规等。;入院时心电图;入院时心脏彩超;入院时实验室检查;入院诊断： 1.慢性心力衰竭 心功能IV级 2.缩窄性心包炎 结核性心???炎可能 心包疾病剥脱术后 3.心律失常 持续性心房颤动 ;简单治疗经过; 于7月16日开始予以超滤治疗，采用颈内静脉置管，普通肝素抗凝，3000u的负荷量，维持量500u/h，据APTT值调整肝素用量。血泵流量20-30ml/min，超滤速度200-300ml/h。 第一次超滤12小时，超滤量为3603ml。第二次治疗19小时，超滤量约3652ml。患者严重水肿无明显变化。 自20日至26日开始了第三次连续超滤治疗6天，整个超滤过程顺利，超滤机器持续运转144小时17分（6天），总超滤量为24230ml，日均超滤量为3319ml，日均出入负平衡达3919ml，至此患者心衰症状明显缓解，液体潴留现象显著消退，经决定暂停超滤治疗观察。 ;第十一页，共二十四页，2022年，8月28日;超滤面面观;第十三页，共二十四页，2022年，8月28日;　;超滤治疗心衰液体超负荷之体会;与利尿剂不同，超滤治疗不影响电解质平衡： 纠正心衰患者容量负荷过重、缓解肺充血症状最常用的药物是利尿剂。但是本患者在利尿剂的使用过程中发现：利尿剂不仅排水量不可控制、不可预测，而且还会导致电解质紊乱，且患者长期应用利尿治疗，出现显著的利尿剂抵抗。 而我们可以看到超滤前后电解质变化为：K：；Na：130-----132mmol/l；CI：90----93mmol/l，超滤利用水及小分子物质的压力梯度半透膜，等渗清除钠、水，不改变血浆小分子溶质浓度，故应用中我们发现其在显著缓解水钠潴留，改善心衰症状同时，做到对电解质浓度的影响相对可控。同时超滤治疗不受利尿剂抵抗的干扰，并可显著改善患者利尿剂抵抗，为撤机后的心衰治疗打下一定的基础。;连续六天超滤治疗中电解质波动情况：;连续超滤6天，未发现对肾功能不利影响，肌酐超滤前后没有明显升高。利尿剂抵抗有所恢复： 在开始超滤治疗前，共8日，日均呋塞米剂量约为：360mg，保证其液体出入量的负平衡，日均出量（即尿量）为3345ml，入量控制在1357ml，日均负出量为：1988ml； 开始超滤后日呋塞米用量约为130mg，但日尿量约为2810ml； 上述数据表明，较超滤前静脉利尿剂用量明显减少，但尿量并没有相应线性下降，而是仍然保持在较高的水平，由此推断，我们考虑超滤对肾功能可能有一定的保护作用，即利尿剂休假。 ;连续六天超滤治疗中肾功波动情况：;2015年7月16日、7月22日 肾功： BUN：14.25----19.72mmol/l Cr： 90 -----76umol/l 电解质： K： 3.6-----3.5mmol/l Na：130-----132mmol/l CI： 90----93mmol/l;心衰专用超滤设备在改善液体潴留的同时，血流动力学可保持稳定： 在长达6天的超滤治疗中，我们在心电监测中发现患者血压波动在94-168/62-100mmHg之间，证实持续缓慢的血液滤过，只要满足超滤速度≤PRR（血浆再充盈率）的要求，就可以保证整个治疗期间有效循环血容量稳定，避免低血压事件的发生。 当然，超滤机治疗期间血流速度仅需20-30ml/min，体外容量约在33-65ml之间，这既能满足心力衰竭的治疗需求，最大限度降低心脏负担，也避免了对血细胞的破坏，进而避免了贫血的发生。;连续六天超滤治疗中贫血指标波动情况：;适度抗凝是保证超滤治疗顺利进行的先决条件： 在前