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病历书写ppt的学习课件;病 历 书 写 ;编写病历的基本要求：;医 嘱：;住 院 病 历;入 院 记 录;主 诉 头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时 现病史 缘于6小时前做家务时突然自觉头痛、左侧肢体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清，曾呕吐1次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当地医院，行头部CT检查示右侧丘脑区高密度影，给予20％甘露醇250ml静点，病情未见好转，急来我院，门诊以“丘脑出血”收入院。病程中无头晕及抽搐，无意识障碍。无尿便失禁。 患高血压病史20余年，平素血压约160/100mmHg，最高达200/140mmHg，未规律服用降压药，血压控制不良。;既往史：;个人史 主要了解患者的生长发育情况、出生情况及其母亲妊娠时健康状况、重点记录生活习惯和嗜好（烟酒嗜好及用量、毒麻药的滥用情况） 吉林省长春市人，无异地久居史，无烟酒嗜好。 婚姻史：已婚或未婚 月经史及生育史：初潮16岁 每次持续 3-4 天 周期 28 天 末次月经日期 不详 绝经49 岁 经量：少 一般√ 多 痛经 无 生育：育有1子 ; 家族史：;体格检查;实验室及器械检查结果 头部CT扫描（2003-4-7）：右侧丘脑区不规则形高密度影，大小约4.0×2.0cm，CT值75～80Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量约8ml）。 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和结果，应写明日期，如系在其他医疗机构作检查，应写明该机构名称。 ;病历小结（专科情况）：;入 院 诊 断 右侧丘脑出血 高血压病3级（极高危险组） ? 记录者（签字盖章） ╳╳╳ 审阅者（签字盖章） ╳╳╳ 记录日期 2003-4-7 ;病 程 记 录 2003－4－7 17：00 患者×××，女，54岁。因头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时入院。 本病例特点：1老年女性，动态卒中样起病。 2突然头痛、左侧肢体麻木伴活动不灵，言语不清，伴有喷射样呕吐，呕吐咖啡样物。病程中无眩晕及抽搐，无尿便失禁，无意识障碍。 3既往患高血压病史20余年，未予系统治疗，血压控制不良。;4、入院时血压200/120mmHg。神志清楚，构音障碍，左侧中枢性面瘫及舌下神经瘫，左侧肢体偏瘫，左侧偏身痛觉减退及深感觉减退，左侧病理反射阳性。 5、头部CT（发病2小时检查）示，右侧丘脑区不规则形高密度影，大小约4.0×2.0cm，CT值75～80Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量约8ml）。 ;病例分析： 一、定位诊断： 该患表现为左侧中枢性面舌瘫及左侧肢体偏瘫，无眩晕及眼震，考虑病变部位在幕上，为右侧大脑半球病变，且病灶靠近内囊附近。 二、定性诊断：（写明初步诊断） 该患卒中样起病，定性为脑血管病。患者既往有高血压病病史，此次以头痛起病，伴有呕吐，且来诊时血压较平素血压高，考虑为出血性脑血管病。结合头部CT检查可以诊断为右侧丘脑出血。 ;?? 三、鉴别诊断： 该病应与脑梗塞相鉴别。后者也为卒中样发病，很快出现言语不清及肢体瘫痪，但多无明显头痛，且发病后血压多与平素血压测定值基本相同。CT检查有高密度影可以除外该病。 四、诊疗计划： 1提检血尿常规，血生化，心电图等入院常规检查。 2减轻颅内压、营养神经、预防感染、对症支持治疗。 3密切观察病情，如有病情加重，随时复查CT，必要时请脑外科会诊。 ;五、交待病情：;日常病程记录;2005－3－15 科内会诊记录 □ □讨论时间： □ □讨论地点： □ □参加人员： □ □经治医师：汇报病历，………………… ………………………………………………。 □ □ ×××主治医师：………………………. …………………………………………………..。 □ □ ×××教授（副教授）：……………… ………………………………………………….。 ;临床诊断;□□临床诊断：（不冠数码） □□□□□□脑梗塞 □□□□□□高血压病3级（极高危险阻） □□诊断依据： □□老年男性，左侧活动肢体活动不灵3天，伴有言语不清，饮水呛咳。既往高血压病史3年，未规律服用降压药物，血压控制不良。 □□Bp180/120mmHg，轻度构音障碍，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧Babinski征阳性。 □□ 头部CT检查示右侧放射冠区低密度影。 □□治疗原则： □□改