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第1页/共63页甲状腺外科治疗第2页/共63页甲状腺肿瘤及治疗甲状腺的解剖及生理甲状腺肿瘤的病理甲状腺肿瘤的诊断甲状腺肿瘤的TNM分期甲状腺肿瘤的治疗存在的问题第3页/共63页甲状腺解剖左右两个腺叶和连接两个侧叶的峡部，从峡部常向上伸出的舌状突起称锥体叶腺叶覆盖气管两侧，上极达甲状软骨水平，下极达第六气管环峡部多位于气管第2-4环前方甲状腺前筋膜和气管前筋膜包绕甲状腺甲状腺悬韧带：由气管前筋膜在甲状腺侧叶内上侧增厚形成第4页/共63页甲状腺解剖甲状腺血供动脉：甲状腺上、下动脉静脉：甲状腺上、中、下静脉甲状腺淋巴回流上部：注入颈深上、中部淋巴结下部：注入颈深下淋巴结或气管旁淋巴结第5页/共63页甲状腺解剖甲状旁腺解剖： 两对，位置易变异上甲状旁腺： 多位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉部以上1cm，即约位于侧叶内后上中1/3交界处附近下甲状旁腺： 多位于甲状腺下极后方第6页/共63页甲状腺与喉部神经喉上神经：来自节状神经节，分为两支喉内支：紧靠甲状腺上动脉向下向前行至喉部，经甲状舌骨膜入喉喉外支：向前与喉上动脉一起经甲状舌骨膜至喉内喉返神经：环甲关节处入喉，左右不同，均位于甲状腺腺叶内后方左：向前跨越主动脉弓，再转向后沿气管食管沟上行右：经右锁骨下动脉之前绕动脉向后上斜行于气管食管沟之间第7页/共63页第8页/共63页TSH甲状腺生理功能摄取和储存碘，合成和分泌甲状腺素甲状腺滤泡细胞→碘→甲状腺素（T3、T4）→各种细胞代谢滤泡旁细胞（甲状腺C细胞）→降钙素→血钙?分泌调节下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素第9页/共63页甲状腺肿瘤分类上皮性肿瘤良性：滤泡性腺瘤恶性：(1)乳头状癌;(2)滤泡状癌;(3)髓样癌 (4)未分化癌;(5)其他非上皮性肿瘤良性恶性恶性淋巴瘤其他肿瘤及类瘤样病：畸胎瘤、结节性甲状腺肿等第10页/共63页甲状腺腺瘤病理分型单纯性腺瘤（胶体型腺瘤）胚胎型腺瘤胎儿型腺瘤嗜酸性腺瘤乳头状腺瘤及乳头状囊腺瘤： 与乳头状腺癌难区别不典型腺瘤：与包膜完整的腺癌区别第11页/共63页单纯性腺瘤第12页/共63页甲状腺癌病理分型甲状腺癌乳头状癌（包括乳头状癌的滤泡变异）滤泡状癌（包括Hurthle细胞癌）髓样癌未分化癌：即间变癌其他：转移癌等第13页/共63页甲状腺乳头状癌微小癌：隐匿癌，发病率10%-30%,≦1cm,包膜浸润，纤维化，颈淋巴结转移多见（总体：60%-90%，cN0：45%-75%）分化：高、中、低高分化癌乳头状结构毛玻璃样核同心钙化的砂粒体第14页/共63页甲状腺滤泡状癌纤维化，钙化嗜酸细胞腺癌（Hurthle cell）：侵犯血管、淋巴管、包膜，恶性程度为分化性甲状腺癌中最高转移：淋巴转移：10%-20%血液转移：约20%第15页/共63页甲状腺髓样癌起源于滤泡旁细胞，为Apudoma家族性肿瘤硬，包膜不全易侵犯周围器官合并内分泌综合征Multiple endocrine neoplasia type 2AMultiple endocrine neoplasia type 2B第16页/共63页甲状腺未分化癌高龄患者病情进展迅速易侵犯周围器官：呼吸道梗阻治疗：综合治疗＝姑息治疗?预后极差第17页/共63页甲状腺未分化癌病理类型小细胞癌大细胞癌粘液腺癌鳞状细胞癌梭形细胞癌透明细胞癌腺样囊性癌分化不良的乳头状癌及滤泡癌第18页/共63页甲状腺癌TNM分期 (AJCC 2002) T 原发肿瘤T1：肿瘤最大径≤2cm，局限于甲状腺内 T2：肿瘤最大径2cm，但≤4cm，局限于甲状腺内 T3：肿瘤最大径4cm,局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小 程度的甲状腺外侵犯(如:胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织) T4：T4a 任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经；甲状腺内的间变癌T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管；甲状腺外的间变癌第19页/共63页甲状腺癌TNM分期 (AJCC 2002)N 区域淋巴结N0：无区域淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移N1a：VI区转移（气管前、气管旁和喉前/Delphia 淋巴结） N1b：转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结 M 远处转移 M0(无转移)，M1(有转移)第20页/共63页甲状腺肿物诊断流程甲状腺结节单发结节多发结节B超CT实性或囊实性 囊性实性及囊实性 囊性观察、穿刺、注酒精FNABFNAB阳性阴性阴性阳性观察观察operationoperation第21页/共63页甲状腺肿物诊断Ｂ超准确率40%-60%区分单发与多发结节良性特征:囊性，包膜完整，与周围界清恶性特征:包膜边界不清,点状钙化,颈淋巴结肿大第22页/共63页甲状腺肿物诊断ＣＴ准确率40%-50%意义：区分单发与多发结节肿瘤的侵犯范围胸骨后甲状腺肿气道情况第23页/共63页