医疗器械网络销售信息表.docx

附件 2 医疗器械网络□ 医疗器械网络 □ 自建类 □ 入驻类 销售类型* 姓名 身份证件类型 电话 传真 电子邮件 联系人* @ 证件号 。 企业名称* 住 所* ( 社会信用代码* 经营场所或生产场所* 库房地址* 主体业态（可多选）* 主 信 体 息 （ □医疗器械生产 □医疗器械零售 □医疗器械批发 □医疗器械批零兼营 医疗器械生产（经营） 许可证或备案凭证编号* 互联网药品信息服务 资格证书编号（自建类必填） 经营范围* 法定代表人* 企业负责人* 网站信息 网站名称* 填表说明： 填表说明： (（自建类）网络客户端应用程序名网站域名*~网站 IP 地址* ( （自建类） 网络客户端应用程序名 网站域名* ~ 网站 IP 地址* 服务器存放地址* 非经营性互联网信息服务备案编号* 电信业务经营许可证编号 · 入驻医疗器械网 络交易服务第三方平台信息（入驻类） 医疗器械网络交易服务第三 方平台名称* 医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭 证编号* 本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证 按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。 法定代表人（负责人）签字： 单位盖章： 年 月 日 二、本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写，主体业态仅为“医疗器械生产”的，应填写“仅限本厂生产医疗器械”。 三、本表填报内容应使用 A4 纸双面打印，不得手写。