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急性下消化道出血处理指南第1页/共34页 诊疗过程中的疑惑 下消化道出血患者：1.是否停用抗凝药物？能否加用抗凝药物逆转剂？2.要不要做肠镜检查，什么时机做，怎么准备肠道？3.面对不同病因，如何选择内镜下的治疗方式？4.……第2页/共34页 Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding[J].Am J Gastroenterol 2016,111(5):755第3页/共34页 Contents概述1病因2临床表现与诊断3治疗（指南解读）4第4页/共34页 概 述下消化道出血（Lower gastrointestinal bleeding，LGIB）：是回盲部以远的消化道出血。约占全部消化道出血的20%。急性下消化道出血:最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。慢性下消化道出血:超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性、栗样大便，可见肉眼可见鲜血。 第5页/共34页 病 因引起下消化道出血的病因很多临床上以痔、肛裂最常见其次是肠道恶性肿瘤、息肉及炎症性病变等第6页/共34页 病 因（续）肠道恶性肿瘤息肉病变炎症性病变结直肠癌淋巴瘤肉瘤肠道转移性肿瘤结直肠息肉家族性结肠息肉病Peutz-Jegher综合征溃疡性结肠炎缺血性肠炎肠结核结肠阿米巴非特异性结肠炎放射性肠炎药物性肠炎第7页/共34页 病 因（续）血管性疾病憩室病变全身性疾病肠系膜动脉栓塞肠系膜血管血栓形成肠血管畸形先天性毛细血管扩张症结直肠静脉曲张Dieulafoy 病结直肠憩室感染性疾病（流行性出血热、伤寒、钩端螺旋体病）血液病（过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、白血病、再障）寄生虫病（钩虫病、血吸虫病）维生素K 缺乏、有毒植物中毒、药物中毒第8页/共34页 病 因（续）医源性出血其他原因不明 肠息肉切除术后出血肠套叠肠扭转腹外伤子宫内膜异位症约5%第9页/共34页 病 因第10页/共34页 病 因Dieulafoy 病引起下消化道剧烈出血第11页/共34页 下消化道出血有哪些表现及如何诊断？便血 出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。周围循环衰竭的表现 第12页/共34页 下消化道出血有哪些表现及如何诊断？病史询问和体格检查判断出血的原因便后滴血，且与粪便不相混杂，多见于内痔、肛裂；便血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、 慢性溃疡性结肠炎；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等 第13页/共34页 如何处理下消化道出血？ 解读急性下消化道出血处理指南 第14页/共34页 指南的主要内容初步评估结肠镜检查与治疗早期复发性出血重复进行结肠镜非结肠镜检查外的其他干预措施预防下消化道出血的复发第15页/共34页 初步评估（1）评估及危险分层 进行病史询问、体格检查及相关实验室检查以评估患者出血的严重程度，对出血部位和诱因进行预估，并立即进行血流动力学复苏（强烈推荐，极低质量）。 当患者出现便血合并血流动力学不稳定是可能存在上消化道出血，有必要进行上消化道内镜检查。当怀疑上消化道出血程度为中度时可进行鼻饲管进行抽血及灌洗（强烈推荐，低质量）。 第16页/共34页 预后差的危险因素包括：初步评估时患者存在血流动力学不稳定表现（心动过速、低血压及晕厥）、 存在活动性持续性出血（直肠指诊见血、反复出现不成形暗红色血便）存在合并症、年龄60岁有憩室或血管扩张病史实验室检查存在贫血或肌酐升高（强烈推荐，低质量）。 第17页/共34页 初步评估（2）血流动力学复苏（补液+输血） 对于血流动力学不稳定和/或怀疑持续性出血的患者，需在内镜检查及治疗前给予静脉补液以维持正常的血压和心率（强烈推荐，极低质量） 对于血红蛋白低于70g/L（存在合并症，特别是缺血性心脏病的患者阈值应为90g/L）应推迟内镜检查，首先给予浓缩红细胞纠正贫血（有条件推荐，低质量）第18页/共34页 初步评估（3）抗凝药物应用