医学转介卡分析和总结.docx

医学转介卡 编号： 编号： 转介单位： 转 介 卡 牡丹江市先锋医院  皮防所 单位： 被转介者： 需提供的转介服务：  现有 已在我中心接受 服务。本机构不能为其提供其需要的以下服务： □抗病毒治疗/机会性感染治疗 □抗病毒治疗/机会性感染治疗 □结核病诊断和治疗 □结核病诊断和治疗 □母婴阻断 □母婴阻断 □美沙酮维持治疗 □美沙酮维持治疗 □针具交换 □针具交换 □性病防治 □性病防治 □心理咨询 □心理咨询 □其他 □其他 备注： 特转介到你处，请给予提供相关帮 助。如有疑问，请与本机构联系。 转介单位联系人程丹 地址:牡丹江市先锋医院病案室 年 月 日 年 月 日 电话： 感谢贵单位大力协助。 致 礼 转介单位联系人 程丹 年 月 日 回执 已到我单位接受 服务。 备注： 转介单位： 经手人签名 年 月 日