低钠血症的发病机制和治疗方式.pptxVIP

低钠血症的发病机制和治疗方式第1页/共27页 药物引起低钠血症的发病机制肾对游离水的清除率降低致机体总水量增加 1.1　刺激ADH过多的释放 患有这类低钠血症患者的特征为：血容量正常，血浆ADH增高，致使过多的ADH引起抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。这是药物引起低钠血症的常见的发病机制。这可能与下列因素有关：直接刺激下丘脑， ADH释放增多；经更高级中枢的影响间接作用于下丘脑；或下丘脑渗透状态异常的重新安排，使ADH释放阈值降低或调整渗透的器官改变了敏感度。 多巴胺拮抗剂引起低钠血症一般认为是直接或间接地刺激ADH过多释放所致。服用大剂量抗精神病药物的患者有超过25%的病人发生低钠血症，在游离水处理异常时发病率则更高。氯氮平、甲氧氯普胺和抗精神病新药利培酮(risperidone)均可引起低钠血症。第2页/共27页 1.2 具有ADH样活性的ADH类似物 ADH抗利尿作用的受体是V2受体(V2-R)。用于治疗的大多数ADH类似物均在V2-R上具有某种活性，故有一定程度的抗利尿作用。 如果原发性烦渴患者使用ADH类似物治疗时连续过多饮水，就可发生低钠血症。类似的情况可见于尿崩症和烦渴感缺陷的患者。据报道，夜间遗尿的患者使用ADH类似物可发生低钠血症， 50%的患者过量饮水是促成因素。使用长效类似物治疗胃肠出血的患者亦可发生低钠血症。其他垂体后叶素如催产素结构与ADH相似，高剂量使用时有ADH作用，可致母婴发生低钠血症。第3页/共27页 1.3 远端肾单位水平上内源性ADH作用加强 非甾体抗炎药(NSAIDs)通过抑制具有拮抗ADH作用的内源性前列腺素(PGs)合成，发挥间接ADH作用。但是未同时使用利尿剂或无血容量减少时， NSAIDs极少引起低钠血症。 磺酰脲类增加ADH活性，其作用机制尚不清楚，但ADH后受体(postreceptor)加强和肾脏PGs合成受抑已得到证实。还有人报道，这类化合物有中枢作用。甲苯磺丁脲(tolbutamide)和格列本脲(glibenclamide)致低钠血症的发生率较氯磺丙脲(chlorpropamide)低。如同时使用利尿剂明显增加其危险性。ADH作用增强是环磷酰胺致低钠血症的作用机制之一，但该药刺激中枢ADH释放和肾钠耗竭也已得到证实。第4页/共27页 钠耗竭:肾钠丢失超过水的丢失2.1　利尿剂 利尿剂通过肾单位阻断滤过钠的重吸收,增加肾钠丢失,从而诱发低钠血症。噻嗪类利尿剂阻断远曲小管电-中性钠/氯转运器(electro-neutra sodium-chloride transporter),而不影响髓质逆流渗透梯度形成。因此,这类药物致钠丢失,并不损害肾脏浓缩能力。正因这样的结果可致明显的低钠血症。对远端肾单位靶转运过程的其他利尿剂有相似的作用。 例如,螺内酯抑制依赖醛固酮合成的远端小管钠-钾-氢离子通道,可引起明显的低钠血症。相反,袢利尿剂致低钠血症作用较弱。第5页/共27页 2.2　血管紧张素转化酶抑制剂(ACE-Ⅰ) 症状性低钠血症是这类药物的少见并发症。这可能与电解质平衡相关调节系统过度受影响所致,多见于充血性心力衰竭患者。严重的病例与口渴饮水或利尿剂相关。第6页/共27页 肾盐丢失:药物毒性的表现 有些药物引起肾盐丢失,容量减少和低钠血症是药物对肾脏毒性的作用。如顺铂和碳铂可引起低钠血症。 其主要原因是药物引起肾小管病变直接丢失肾钠所致,不适当刺激ADH释放亦是原因之一。长春新碱、长春碱、环磷酰胺和异环磷酰胺也可致肾小管损害。为了避免这些药物对肾脏和尿道的毒性作用,常补充大量液体,可能是引起低钠血症的关键因素。 第7页/共27页 药物引起恶心呕吐具有非渗透性刺激ADH释放作用,亦是细胞毒疗法致低钠血症的原因。AIDs患者常发生低钠血症,可由多种因素引起。近年来发现两例肺囊虫肺炎患者接受大剂量SMZCo治疗时发生严重可逆性低钠血症,是由直接肾毒性所致。第8页/共27页 CASE 1患者男，44岁，因“腰痛4月”入院；诊断为：多发性骨髓瘤；使用硼替佐米（万珂）1d、4d、8d、11d，用量为2.3mg/m2，地塞米松40mg，1-4mg 1-4d，患者迅速出现四肢无力，双下肢明显，触痛明显，麻木感，高热＞39℃，抗感染无效。予停药，对症处理，补钠，理疗。第9页/共27页 Case 2A mantle cell lymphoma Ann Arbor stage I