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病理肝功能不全第1页/共95页第2页/共95页第十七章 肝功能不全第3页/共95页 肝脏是人体内物质代谢的中心，又是重要的分泌、排泄、生物转化和屏障器官。肝脏的多种复杂功能，主要由肝实质细胞来完成。枯否细胞虽仅占肝脏体积的2％，却承担着机体单核吞噬细胞系统功能的80％～90％，在维持机体内环境稳定上起着相当重要的作用。第4页/共95页 肝脏细胞第5页/共95页 一般而言，肝实质细胞发生功能障碍时，首先受损的是分泌功能（高胆红素血症），其次是合成功能障碍（凝血因子减少、低白蛋白血症等），最后是解毒功能障碍（灭活激素功能低下，芳香族氨基酸水平升高等）。第6页/共95页 枯否细胞除具有强大的吞噬功能外，尚有调节肝内微循环，参加某些生化反应（如合成尿素与胰岛素降解等），并可分泌多种细胞因子和炎症介质，对机体的防御、免疫功能有着极其重要的作用。枯否细胞受损或功能障碍将会导致肠源性内毒素血症的发生，后者又可加重肝脏损害，并引起多种肝外并发症，如 DIC、功能性肾衰竭、顽固性腹水等。 第7页/共95页肝功能不全（hepatic insufficiency)各种致肝损伤因素→肝细胞 （ 肝实质细胞、枯否细胞 ）严重受损→肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍→黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。第8页/共95页肝功能衰竭（hepatic failure): 一般指肝功能不全晚期阶段，主要临床表现为肝昏迷与肝肾综合征。第9页/共95页第一节 病因及分类一、肝脏疾病的常见病因感染（病毒）中毒遗传免疫营养损伤因素功能不全枯否细胞实质细胞功能损伤代谢合成胆汁分泌和排泄解毒免疫症状表现肾衰昏迷感染出血黄疸衰竭急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭肝衰、死亡第10页/共95页二、分类肝功能不全可分为急性和慢性肝功能不全两种类型：?急性肝功能不全起病急骤,其特征为进行性发展迅速，发病数小时后出现黄疽，很快进入昏迷状态，有明显的出血倾向并常伴发肾衰竭。病毒及药物等所致的急性重症肝炎是急性肝功能不全的代表病。慢性肝功能不全病程较长,进展缓慢,呈迁延性过程。临床上常因上消化道出血、感染、碱中毒、服用镇静剂等诱因的作用使病情突然恶化,进而发生昏迷。慢性肝功能不全多见于各种类型肝硬化的失代偿期和部分肝癌的晚期。第11页/共95页第二节 肝功能不全时机体的功能、代谢变化一、代谢障碍(一) 糖代谢障碍1.当肝功能衰竭时，因大量肝细胞坏死可导致肝内糖原储备锐减；2.肝脏内残存的肝糖原在肝细胞内质网上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏后难以分解为葡萄糖；　第12页/共95页3.胰岛素在肝严重受损时灭活减弱，形成高胰岛素血症,出现低糖血症。部分肝功能衰竭病人可出现类似糖尿病患者的糖耐量降低,在病人摄入较多葡萄糖时,易导致高血糖,这有可能是血浆中来自胰腺α细胞的胰高血糖素比胰岛素更多的缘故。第13页/共95页（二）脂类代谢障碍 肝内脂肪酸是在线粒体内进行分解的。通过β-氧化反应，脂肪酸被氧化为乙酸辅酶A，并产生大量能量；肝脏还能合成甘油三酯和脂蛋白，参与磷脂和胆固醇的代谢等。因此，当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍或脂肪合成增多，而又不能有效地运出，中性脂肪在肝细胞内堆积导致脂肪肝。此外，当肝细胞受损时，血浆胆固醇的酯化作用减弱，血浆胆固醇酯浓度下降。第14页/共95页 (三)蛋白质代谢障碍 1. 血浆白蛋白、球蛋白、凝血因子、纤维蛋白、运载蛋白均在肝内合成 2. 血浆白蛋白减少 肝病→白蛋白合成↓＜25g/l→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→ 腹水、全身水肿 第15页/共95页二、水、电解质代谢紊乱(一)肝性腹水 ⑴门脉高压 ⑵血浆胶体渗透压下降 ⑶淋巴循环障碍 ⑷肾小球滤过率下降 ⑸肾血流量减少,醛固酮过多 ⑹ADH增高(二)电解质代谢紊乱低钾血症醛固酮过多，导致肾脏排泄K+增多低钠血症ADH增多导致稀释性低钠血症，进而引起细胞水肿。第16页/共95页 三、胆汁分泌和排泄障碍　⑴ 高胆红素血症 ⑵ 肝细胞内胆汁淤积症 肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能碍障 肝内胆汁淤积 对机体的影响： ① 胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而引起 纤维化，进而发生肝硬化； ② 肠内胆汁缺乏，维生素K吸收障碍，出现 出血倾向； ③ 肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的 形成； ④ 血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓； ⑤ 神经系统抑制症状。第17页/共95页四、凝血功能障碍正常情况下，肝脏在凝血与抗凝血保持动态平衡的调节中起着重要作用1.几乎合成全部的凝血因子（除凝血因子Ⅳ为无机钙离子外）；2.是清除多种活化凝血因子的场所；3.制造纤溶酶原；4.制造抗纤溶酶，以免发生过度的纤维蛋白溶解；5.清除循环中的纤溶酶原激活物，防止纤维蛋白过度溶解。第18页/共95页故严重肝病常伴有