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广西横县六景镇第二卫生院
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医师签名： 年月日
本人、家属或授权代理人已认真阅读，理解了告知的内容。对医方将采取的诊疗措施，意见台下（表明同意或不同意）：
患者签名：年月日
患者家属代表/监护人签名：与患者关系：
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