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困难气道气道管理指南第1页/共17页 困难气道管理指南第2页/共17页 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。2. 困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气。3. 困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。4. 困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。第3页/共17页 5. 困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。6. 困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。7. 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：? ??(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。? ??(2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合 (Cant Intubation, Cant Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 第4页/共17页 二、建立气道的工具和方法 1.非紧急无创工具与方法? 主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类 。喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、可视插管软镜四类。声门上通气工具（SAD）：包括喉罩、插管型喉罩、喉管以及其它。其它方法：经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道处理方法，其优点是无需特殊设备，适用于张口困难或口咽腔手术需行经鼻气管插管者。 第5页/共17页 2.非紧急有创工具与方法 逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、可视插管软镜等插管失败，颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况选择使用。 气管切开术：使用气管切开术专用工具套装，创伤虽比手术切开小，但仍大于其他建立气道的方法且并发症较多，用时较长，只用于特定的患者，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔以及其他建立气道方法失败又必须手术的病例。 3.紧急无创工具与方法 双人加压辅助通气 ；再试一次气管插管 ；喉罩 ；喉管 ；食管-气管联合导管 第6页/共17页 4.紧急有创工具与方法 （1）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（transtracheal jet ventilation，TTJV）：用于声门上途径无法建立气道的紧急情况，喷射通气时必须保证患者的上呼吸道开放以确保气体可以排出。? ??（2）经环甲膜穿刺通气：采用环甲膜穿刺套件，导管直径为4mm，经环甲膜穿刺，可直接进行机械或手控通气。? ??（3）经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：紧急气道处理流程中的最终解决方案。操作虽然简便，但必须事先在模型上接受过训练才能迅速完成。? 第7页/共17页 三、困难气道处理流程 1.气道评估 了解病史：研究发现，年龄（55岁）、BMI26 kg/m2、打鼾病史、蓄络腮胡和无牙是面罩通气困难的独立危险因素。某些先天或后天的疾病，例如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、退化性骨关节炎、会厌炎、肢端肥大症、病态肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、Klippel-Feil综合征、Goldenhar综合征、Turner综合征、Treacher-Collins综合征、Pierre Robin综合征和Down综合征 体格检查：上门齿的长度、自然状态下闭口时上下切牙的关系、下颌骨的发育和前伸能力、张口度、咽部结构分级（改良的Mallampati分级）、上腭的形状、下颌空间顺应性、甲颏距离、颈长和颈围、头颈活动度、喉镜显露分级 。辅助检查：超声、X线、CT和MRI等有助于识别气管偏移、颈椎疾病等一部分先天或后天可以导致困难气道的疾病。评估患者气道的同时也必须要关注患者发生反流误吸的风险 第8页/共17页 2.气道的分类 已预料的明确困难气道 ： 处理方法包括：①采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视工具；②改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润等局部