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医院PDCA鱼骨图分析和总结.docx

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    输血不良反应质量管理 发热反应 过敏反应 病人多次输血产生了抗体  过敏体质 抗凝剂不纯  IgA 抗体缺乏 输血不 细菌污染 被动获得性 良 抗体 反 应 人为差错 以误认为受血者身份 医师人员不足 多为 ABO 血型不相容  短时间输血过快 短时间输血量过多 溶血反应 循环负荷过重 改进措施： 1、 加强对医护人员的管理、培训及警示教育。 2、 加强输血管理，认真学习成分输血的知识。 3、 加强业务学习，规范操作流程。 4、 加强医护人员责任心及医患沟通。 5、 加强薄弱环节的督导检查工作；总结、反馈、持续改进。 6、

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