(食品经营许可-范本)申请人经营条件未发生变化的声明.doc

PAGE PAGE 1 申请人经营条件未发生变化的声明 ___________________（单位）已取得食品经营许可证，许可证编号为 ，有效期至 ，现提出□延续/□变更申请，经营条件保持情况声明如下： 一、生产场所 序号 项目 自查情况（描述自查情况是否符合通则、细则要求） 是否发 生变化 变化情况描述（可附页） 1 选址（周围25米范围内是否有污染源） □未变化□已变化 □不适用 2 场所设置、布局、分隔和面积 □未变化□已变化 □不适用 3 食品处理区地面、墙壁、门窗、天花板与给排水 □未变化□已变化 □不适用 4 清洗、清洁、保洁设施 □未变化□已变化 □不适用 5 设备、工具和容器 □未变化□已变化 □不适用 6 食品贮存场所与设施 □未变化□已变化 □不适用 7 通风排烟与采光照明设施 □未变化□已变化 □不适用 8 卫生防护设施（防鼠、防尘、防蝇、防蟑螂等） □未变化□已变化 □不适用 9 更衣、洗手设施与厕所 □未变化□已变化 □不适用 10 专间（布局、设施） □未变化□已变化 □不适用 11 专用操作场所（布局、设施） □未变化□已变化 □不适用 12 食品用水 □未变化□已变化 □不适用 13 运输设备 □未变化□已变化 □不适用 14 食品检验室 □未变化□已变化 □不适用 六、其他(可另附页) 1.许可有效期期间接受国家、省、市、县监管部门监督抽检情况（包括抽样时间、组织部门、抽检产品品种、抽检结论。如不合格，要说明不合格项及原因，是否处置完毕）。 2.许可有效期期间是否因食品安全违法受到监管部门的查处，要说明违法事实、查处情况、是否办结。 申请人应对以上声明内容的真实性负责，如有虚假应承担相应的法律责任，1年内不得再次申请食品经营许可（《食品经营许可管理办法》第四十六条）。 企业法人/负责人签名、单位盖章：