苏冠方2011年4月真菌性眼内炎幻灯.ppt

真菌性眼内炎的诊断与治疗 ;眼内炎：葡萄膜、视网膜 、玻璃体、房水均受炎症波及的眼内炎症性疾病，实际上是一种全葡萄膜炎。 通常将感染因素引起的全葡萄膜炎成为眼内炎，将非感染因素引起的炎症称为全葡萄膜炎 ;外源性眼内炎 手术后眼内炎 急性手术后眼内炎 迟发性手术后眼内炎 滤泡相关性眼内炎 外伤后眼内炎 内源性眼内炎 ;真菌性眼内炎是由浅部、深部病原真菌或条件致病真菌引起的眼内感染 真菌性眼内炎的发病率仅次于细菌性, 是高致盲性眼病之一 具有发病隐匿, 病程长及易复发等特点,可引起眼组织严重破坏, 以致视力丧失、眼球萎缩 ;真菌性眼内炎病因分析;内源性眼内炎主要易感因素为长期静脉导管滞留、长期全身抗生素应用、免疫抑制、AIDS、胃肠道手术、糖尿病、器官移植、妊娠、分娩、恶性肿瘤以及静脉用毒品等 引起内源性眼内感染主要为三种：丝状真菌、酵母菌、二相性真菌 ;常见眼内感染的丝状真菌有曲霉菌、镰刀菌、青霉菌等 ;常引起眼内感染的酵母菌有白色念球菌、隐球菌等 ;二相性真菌有两种不同的形态学类型： 酵母相多寄生于组织中 菌丝体相多为自然生长相,如芽生菌、球孢子菌、组织胞浆菌等。 ;内源性真菌性眼内炎 主要致病菌为念珠菌(尤其是白色念珠菌) 、曲霉菌。 白色念珠菌感染的特征为最初感染部位位于玻璃体。 曲霉菌感染的特征为感染位于视网膜下和/ 或视网膜色素上皮下,病灶侵及视网膜和脉络膜血管壁。 外源性真菌性眼内炎 致病菌则以曲霉属和镰刀菌属为常见;在世界范围内，念珠菌属、曲霉属和镰刀菌属是最常见的真菌性眼内炎的致病菌，同时引起的病变也最为严重 ;组织病理学变化;病灶内可见真菌菌丝或孢子结构，这是真菌性眼内感染的可靠依据 炎症如继续发展，微脓肿可向玻璃体后界膜下及至玻璃体腔内溃破，形成许多雪球样微脓肿，最后在玻璃体腔内形成大的脓肿 上述炎症可刺激玻璃体内膜样物形成，对视网膜造成牵拉，导致视网膜脱离 ; 炎症初起时主要局限于前房、虹膜睫状体及前部玻璃体，表现为前房积脓、玻璃体炎和虹膜睫状体炎 前房内有时也可存在微脓肿状病灶及菌丝或孢子 ???璃体腔内脓肿扩大可占据整个玻璃体腔 可出现视网膜坏死乃至巩膜坏死，并波及眼球筋膜，造成全眼球炎 ;临床表现;外源性真菌性眼内炎病原菌进入眼内途径;;;;;;;真菌性眼内炎的诊断;眼内穿刺抽液涂片检查的重要性;眼内穿刺取材涂片时的注意事项;真菌性眼内炎的治疗;三唑类 伊曲康唑、氟康唑 新型的三唑类药物包括伏立康唑(voriconazole)、泊沙康唑(posaconazole)、雷夫康唑 咪唑类 克霉唑、益康唑、酮康唑、咪康唑等;伏立康唑有商品化的药物 作为一种新型的唑类抗真菌药物，其抗菌谱广 FDA批准其用于严重的曲霉菌、足放线菌和镰孢菌感染的治疗 口服生物利用度高，穿透力强 对常规治疗无效的真菌性角膜炎和／或真菌性眼内炎显示出较好的治疗效果和安全性 体外实验证实伏立康唑质量浓度≦250mg/L时，对视网膜色素上皮细胞及神经胶质细胞无毒性，未见明显视网膜毒性。;给药途经 局部点眼(1％) 角膜基质内注射0.1 mL(500 mg／L) 前房内注射0.05 mL(250 mg／L) 玻璃体注射0.1 mL(1g／L) 口服 静脉滴注（4-6mg/kg，12小时一次） ;两性霉素B（amphotericin B，AmB） 眼用常用制剂为0．15％，其药物毒性限制了滴眼液质量浓度的增加 是治疗念珠菌性角膜炎的首选药物。 给药途径 结膜下注射0.1mL (100mg／L) 前房内注射0.1mL(50-100mg／L) 角膜基质内注射0.1mL (50mg／L) 玻璃体腔注射0.1mL(50-100 mg／L) 静脉注射(0.1mg／kg) ;那他霉素（natamycin） FDA唯一批准的抗真菌滴眼液 抗丝孢真菌的效果较好，尤其是镰孢菌和曲霉菌 ;真菌性眼内炎药物治疗有效的给药途径为前房内注射及玻璃体腔注射 Kermani等和Kuriakose均应用前房内注射5μg的AmB治愈黑曲霉菌眼内炎 Pflugfelder等应用前房内注射AmB治愈5例外源性眼内炎 前房内注射5-10μg的AmB对角膜、晶状体、虹膜等未见明显不良反应 Lin等应用前房冲洗、前段玻璃体切割辅以前房内注射（12.5μg）及玻璃体腔注射（25μg）伏立康唑治愈3例白内障术后真菌性眼内炎 伏立康唑25μg玻璃体腔注射0.1ML可应用于真菌性眼内炎的治疗 氟康唑0.1-0.2mg、咪康唑20-30μg均可玻璃体腔注射治疗真菌性眼内炎，但因其抗真菌谱窄而受限制。;值得注意的是近几年随着科学技术的不断发展，抗真菌药物缓控释系统等方面的研究有很大的突破，AmB缓释系统治疗烟曲霉菌眼内炎有显著效果，且临床应有拥有良好前景。;真菌性眼内炎患者治疗