皮肤科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（带状疱疹左腰部皮肤起疱疹、辣痛）.docx

PAGE PAGE 1 皮肤科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告 （2023年度） 单位：*** 姓名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 2023年**月**日 带状疱疹左腰部皮肤起疱疹、辣痛10天诊治病例分析 【一般资料】 女性,59岁,退休 【主诉】 左腰部皮肤起疱疹、辣痛10天，于2018年8月23日入院。 【现病史】 患者自诉10天前无明显诱因下自觉左腰部皮肤辣痛明显，无肢体放射痛，无恶寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气紧，无腹痛腹胀等，当时未留意皮肤外观情况，故未予处理。6天前发现左侧腹股沟部皮肤起疱疹，呈散在红色斑疹及水疱，辣痛明显，无肢体放射痛，即到当地私人门诊就诊，予静滴利巴韦林、克林霉素、双黄连、丹参注射液及外用阿昔洛韦软膏5天，上症未见好转，具体不详。为求系统诊治，遂于今日到我院门诊就诊，门诊医师查看病人后拟以“带状疱疹”收入住院。入院症见：左腰部、左腹股沟部皮肤起疱疹，呈带状的红色斑疹及水疱，辣痛明显，无肢体放射痛，无恶寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气紧，无腹痛腹胀等，纳寐欠佳，二便尚调。 【既往史】 既往体健。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、伤寒等传染病史。否认重大外伤、中毒、手术及输血史；否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生并生长于原籍，未到疫水疫病区，无有毒物质、放射物质接触史，居住环境可，无潮湿之弊，无特殊不良嗜好。月经及婚育史：平素月经规律，初潮13岁，经期3-5天，周期30天，无血块、痛经。50岁绝经。适龄结婚，育有1子，配偶及子女均体健。家族史：否认家族中有传染病、遗传病病史。 【查体】 T:37.4℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:126/78/mmhg。中医望、闻、切诊：神清，精神尚可，体型适中，对答切题，查体合作，步行入院，舌红，苔薄黄，脉弦数。一般情况：神清，精神尚可，体型适中，对答切题，查体合作。皮肤粘膜：详见专科情况。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅五官无畸形，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，约2.5mm，对光反射存。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻翼无扇动。各窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部：柔软无强直，对称，无颈静脉怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部：胸廓：双侧对称，无压痛，肋间隙正常，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。肺脏：两侧呼吸运动一致，语颤一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音粗，两下肺可闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，叩诊心界无扩大，HR78次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹部：腹平，腹壁未见静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常搏动。腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，移动性浊音阴性，肝、脾、双肾区无叩痛，墨菲征阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。外生殖器、**及会阴：外生殖器、会阴及**未见异常。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常。神经系统:生理反射存，病理反射未引出。专科情况：左腰部皮肤可见呈带状分布的红色斑疹及水疱，范围约7cmX5cm大小，不超过身体正中线，左腹股沟部皮肤可见呈散在分布的红色斑疹及水疱，范围约6cmX4cm大小，病变范围不超过身体中线，散在水疱形成，色暗红，触痛明显，无破溃渗出。 【辅助检查】 见涂片 【初步诊断】 中医诊断：蛇串疮肝经郁热证西医诊断：带状疱疹 【鉴别诊断】 中医鉴别诊断：“药疹”：一般有明确的过敏源，使用药物、食物，或接触过敏源后发病，一般为接触部位皮肤潮红，瘙痒，起风团、丘疹，甚至可以致皮肤溃烂。西医鉴别诊断：“过敏性皮炎”一般有明确的过敏源，使用药物、食物，或接触过敏源后发病，一般为接触部位皮肤潮红，瘙痒，起风团、丘疹，甚至可以致皮肤溃烂，引起过敏性休克。 【诊治经过】 入院后予以普食，完善各项检查，如血常规、凝血分析、肝肾功、电解质、血糖、血脂、心肌酶、腹部B超、胸片和心电图等等。药物治疗方面，中医以疏肝理气、活血镇痛：方剂可用龙胆泻肝汤加减。龙胆草12g栀子10g黄芩10g生地黄10g车前子10g泽泻5g当归10g炙甘草10g延胡索12g枳壳5g重楼10g金银花10g野菊花10g大枣15g西医用药以静滴阿昔洛韦注射液抗病毒，甲钴胺片、维生素等营养神经，痛血康胶囊活血止痛，小牛血清区蛋白注射液提高免疫力等对症治疗。除中西药物治疗外，还辅以艾灸治疗患处活血行气止痛，耳穴压豆及中药穴位贴敷（足三里、三阴交、神阙、中脘）调节脏器功