根本原因分析（RCA）概论.pptx

根本原因分析(RCA) 大纲???????前言根因分析的定义根因分析的理论根因分析的步骤RCA常用工具介绍与案例应用根因分析的实例演练结语 前 言1.医疗环境安不安全?2.以学习为目的之通报系统? 通报系统必要性? 发掘系统性问题? 透过根本原因分析（RCA）从错误中學習并预防事件再发? 经由侦错提升系统安全 Exposing the iceberg……冰山理论每一件严重的不良事件背后? 隐藏10件轻微的不良事件? 存在30件未造成伤害的意外? 可能存在600件可能引发意 外的不良事件(或不安全行为)没有一件医疗伤害事件应该被忽略 从通报中学习????通报系统是从失误中学习的基础通报的本身必须是”安全的”通报的价值来自回馈藉由通报的分析、提出具价值的课题、达到共同学习的目的:RCA是其中一项分析工具 根本原因的定义?导致医疗照护执行失效，或其结果不如预期之最源头的原因。 根本原因分析的定义??根本原因分析是一个结构性手法，着眼于发现某个问题真正的原因，并执行必要的行动方案予以排除。使用系统性调查手法找出潜在特殊原因并试着了解事件发生最基本的因素或环境背景。 根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)????为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞安界等以往医疗界仰赖量性流病调查，但此对鲜少发生的不良事件不适用医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO 1997年才引用至医院调查不良事件在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天内向JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告 根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)?????找出预防措施的工具最终成果是要产出可行的「行动计划」分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责以避免未来类似事件再发生为矢志营造安全文化的过程之一 执行根本原因分析的好处????改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强那些相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库 根本原因分析的理论基础???医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成(奶酪理论)大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗问题来自系统的失误 不良事件为何会发生?医院制度或管理流程基本结构因素人力、设备 不安全的工作行为 各种防范措施 病人不安全 事件发生 异常事件之人为因素?何谓人为错误1.不论医疗训练或经验多寡，仍会因各种因素而 产生人為失误2.大部分的人为错误来自系统的问题3.人的行为大部分都是可预测4.排除个人所产生的失误并无法促进系统的安全 人为因素中错误发生的机制???技术导向：控制环结上被其他旁物分心规则导向：使用错误的规则或是错误的成见知识导向：当人类的工作记忆无法承担问题解决负荷时，所发生的失误 Rasmussen行为认知模式 知识基础行为 规则基础行为技术基础行为 判断决策 相关性连结讯息 辨识 认知形成意象 刺激 企划 形成规则启动感觉-运动模式 行动 技术基础之行为模式???操作者通常对该事件十分熟悉与熟练。往往采取自动反应或下意识行为(longterm memory)发生错误的原因??失神或失手因过度专注而中断原本自发性动作?训练模式??反复操作练习(增加工作深度)注重工作状态 规则基础行为模式???操作者对该事件熟悉或有过经验，但并非经常操作，必须依赖某些讯息链接过去经验所建立之规则行动。错误发生的原因? 错判讯息? 归类错误? 引用错误之规则或成见训练模式? 模拟? 增加工作广度与经验 知识基础行为模式?操作者对该事件是全新的经验、全无规则可循? 错误发生的原因 ? 假设错误 ? 认知僵化 (side way or exception) ? 有限之工作记忆(working memory)? 训练模式 ? 逻辑分析能力(决策能力) ? 指导者介入 SHELL 理论????L : Liveware 人为相关S : Software 软件相关H : Hardware 硬件相关E : Environment环境相关 ????L :Liveware 人为相关S :Software 软件相关H :Hardware 硬件相关E :Environment环境相关 案例模拟?晚上21:15左右，某位护理人员走到甲病室，欲给病童甲吃药时，发现病童不在病室。步出病房后，看到一群家属及病童们在休息区附近聊天，于是对她们呼叫病童甲的名字，此时抱着病童乙的阿公就抬起头看着护理