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应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识 （2020） 马亚群 王庚（共同执笔人）王秀丽 冯泽国 米卫东（负责人）李军 陈绍辉 张 兰 张孟元 拉巴次仁 罗艳 郭向阳 （负责人） 郭永清 徐懋 （共同执笔人） 袁 红斌 章放香 舒海华 一、处理总则 应用抗凝或抗血小板药物 （抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理时， 应注意遵循以下原则： 1. 衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗：如果不继续使用该类药物，引起血 栓栓塞的风险是否会对患者预后产生严重影响，由此决定继续现有治疗方案 或使用桥接方案； 2. 抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险：如果为低出血风险手术， 可以不考虑抗栓药物引起的出血风险；如果为高出血风险手术或闭合腔隙手 术 （如眼底手术、颅内手术、经尿道前列腺电切术）应重视出血风险，以及 出血引起闭合腔隙内压力增高而导致的后续问题； 3. 判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响：出血可导致神经压迫、失 血性休克等一系列并发症发生风险增高，麻醉医师需根据手术类型及患者基 础疾病、抗栓用药方案选择合适的麻醉方式； 4. 针对特殊患者，围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及 麻醉科等多学科医师共同讨论制定。 二、椎管内血肿引致神经损伤的发病率及危险因素 椎管内血肿是围术期使用抗栓药物时需要着重考虑的严重并发症之一。 严重的椎管内血肿定义为椎管内出血并引起脊髓神经功能障碍症状，是蛛网 膜下腔或硬膜外麻醉罕见但可能导致灾难性后果的并发症。文献报道每150 000 例硬膜外麻醉及每220 000 例蛛网膜下腔麻醉的严重椎管内血肿的发生率均小于 1。最常见的血肿出现在硬膜外腔，这可能与硬膜外静脉丛血管丰富有关。以下 因素会增加椎管内血肿的发生率：接受静脉 （intravenous injection, IV）或皮下 （subcutaneous injection, SC）（普通或低分子量）肝素治疗者；接受血管外科手 术时静脉给予肝素者；凝血功能障碍或血小板减少症者，椎管内麻醉前后使用抗 血小板药物 （阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定）、口服抗凝剂 （苯丙香豆素）、溶 栓剂 （尿激酶）或葡聚糖治疗者；椎管内麻醉穿刺置管困难者；脊髓或脊柱相关 结构存在异常、高龄等。上述因素可能存在相加或协同作用，多种因素并存的患 者风险增加。 患者可能在硬膜外导管拔出后立即出现椎管内血肿。严重的椎管内血肿表现 为感觉或运动功能障碍 （68%的患者）或肠道/膀胱功能障碍 （8%的患者）等神 经系统损害症状，而不是严重的神经根性疼痛。合并神经系统损害的椎管内血肿 患者如果神经功能障碍出现8 小时内接受椎板切除及减压手术，则脊髓功能可能 恢复正常，否则预后较差。因此，预防椎管内血肿的发生，并连续监测高风险患 者的神经功能并予以及时处理至关重要。 按阻滞部位考虑，区域麻醉操作时出血及血肿形成风险由高到低依次为：留 置导管的硬膜外麻醉、单次硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、椎旁神经阻滞 （椎旁 神经阻滞、腰丛神经阻滞、颈深丛阻滞）、深层神经阻滞（近端坐骨神经阻滞等）、 浅表血管周围神经阻滞（股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等）、筋膜神经阻滞（髂 腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞等）、浅表神经阻滞 （颈浅 丛阻滞等）。留置导管技术较单次阻滞风险更高，同时要重视移除导管时可能出 现血肿的风险。由经验丰富的麻醉科医师施行超声引导下的区域麻醉，可降低穿 破血管的几率。 三、抗栓药物的围术期管理 （一） 抗血小板药物的围术期管理 1. 抗血小板药物药理学 主要包括非甾体类抗炎药 （阿司匹林）、血小板P2Y12 受体抑制剂 （噻吩并 吡啶类：氯吡格雷和普拉格雷；非噻吩吡啶类：替格瑞洛和坎格瑞洛）、血小板 糖蛋白 （platelet glycoprotein, GP）Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂 （阿昔单抗、依替巴肽和 替罗非班）和血小板磷酸二酯酶（platelet phosphodiesterase, PDE）IIIA 抑制剂（西 洛他唑）。需要注意不同抗血小板药物的药理学具有很大差异。（详见表1） 2. 抗血小板药物治疗患者进行蛛网膜下腔和硬膜外麻醉的风险 （1）单独使用抗血小板药物治疗患者发生椎管内血