内科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（支气管炎咳嗽，胸痛）.docx

PAGE PAGE 1 内科科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告 （2023年度） 单位：*** 姓名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 2023年**月**日 支气管炎咳嗽，胸痛诊治病例分析 【一般资料】 男性，43岁，职工 【主诉】 主诉：咳嗽，胸痛3天。 【现病史】 患者自述3天前因受凉出现咳嗽声哑，伴胸痛3天，无憋喘及胸闷，无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，在家口服药物治疗（具体不详），效果欠佳，今来我院就诊，查胸部ct：两侧支气管炎性改变。门诊以“支气管炎”收入院。患者自发病以来神志清，憋喘貌，饮食及睡眠欠佳，二便正常。 【既往史】 既往否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认肝炎结核等传染病病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 【查体】 T36.5oCP80次/分R19次/分BP120/75mmHg神志清，精神差，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧耳廓无畸形，听力正常，乳突区无压痛，鼻外形正常，通气良好。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动动度及触觉语颤均等，无胸膜摩擦感，叩成清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无心包摩擦感，心界无扩大，心律80次/分，心音可，律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩呈鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音正常存在。脊柱生理弯曲正常存在，无畸形及压痛，四肢活动自如，无红肿，四肢肌力及肌张力正常存在，**及外生殖器未查。肱二、三头肌反射、腹壁反射、膝跳反射、跟腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜**征等病理反射未引出。 【辅助检查】 胸部ct：两侧支气管炎性改变 【初步诊断】 支气管炎 【鉴别诊断】 急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。 【诊疗经过】 住院后给予二级护理，静点：左氧氟沙星，氨溴索，多索茶碱等药物治疗。 【临床诊断】 支气管炎 【病例分析/讨论】 根据患者入院后查体及，自述病史，结合胸部ct诊断明确，入院后给予静点抗生素治疗，一周后症状明显缓解出院。出院后嘱患者低盐低脂饮食，禁止吸烟喝酒